Bei einem Ulcus cruris handelt es sich um ein Geschwür am Unterschenkel, das aber nicht von einer starken Verletzung herrührt (atraumatisch). Ein Geschwür ist ein tief liegender Substanzdefekt der Haut, der bis in die Dermis (Lederhaut) oder sogar noch tiefer reicht.
Normalerweise heilen auch tiefe Wunden spontan innerhalb von zwei bis drei Wochen ab, mit Ausnahme von Operationsnarben, die genäht wurden. Anders ein Ulcus cruris, dessen Hautwunde besteht über einen längeren Zeitraum von mindestens vier Wochen als offene, teils nässende Wunde, ohne abzuheilen oder Heilungstendenzen zu zeigen. Deshalb wird ein Ulcus cruris umgangssprachlich auch als offenes Bein bezeichnet.
Nur sehr selten entwickelt sich ein Ulcus cruris bei Menschen, die jünger als 40 Jahre alt sind. Vorwiegend sind Menschen, insbesondere Frauen, ab 80 Jahren betroffen, hier sind es ungefähr drei Prozent der Bevölkerung. Viele von den Patienten leiden zudem an mehreren Grunderkrankungen.
Ein offenes Bein ist mehr ein Symptom verschiedener zugrunde liegender Erkrankungen. Je nach der Ursache werden verschiedene Formen eines Ulcus cruris unterschieden. Mit 50 bis 80 Prozent die häufigste Form ist ein Ulcus cruris venosum, ein venöser Ulcus cruris. Hier ist das Venensystem der Beine erkrankt.
Sind nicht die Venen, sondern die Arterien in Mitleidenschaft gezogen, handelt es sich um einen Ulcus cruris arteriosum, der ungefähr fünf bis 15 Prozent der Patienten betrifft. Um die zehn Prozent der Patienten haben sowohl Probleme mit den Venen als auch den Arterien, in diesem Fall spricht der Arzt von einem Ulcus cruris mixtum.
Seltener kommen spezielle Unterformen vor, die ebenfalls nach ihrer Entstehung benannt sind, wie etwa ein Ulcus cruris neoplasticum im Falle einer Tumorerkrankung oder ein Ulcus cruris postthromboticum nach einer Thrombose in einer tiefen Beinvene.
Unter welchen Beschwerden die Patienten leiden, hängt stark von der Grunderkrankung ab, die selbst auch bestimmte Symptome verursacht. Aber auch die Geschwüre selbst unterscheiden sich je nach der zugrunde liegenden Erkrankung in ihrem Aussehen und ihrer Lokalisation.
Jeder Ulcus lässt sich nach seiner Ausprägung in verschiedene Schweregrade unterteilen.
Grad 1: Ein Ulcus im ersten Schweregrad liegt in den äußeren Hautschichten, der Oberhaut (Epidermis) und der Lederhaut (Dermis).
Grad 2: Das Geschwür erreicht in seiner Tiefenausdehnung bereits die Unterhaut (Subcutis).
Grad 3: Neben der Haut sind nun auch andere Strukturen wie eine Sehne, ein Knochen, Band oder Gelenk von dem Ulcus betroffen.
Grad 4: Neben der Beteiligung der anderen Strukturen wie Knochen, Bänder, Sehnen und Gelenke liegt noch eine Entzündung vor, wie beispielsweise ein Abszess oder eine Entzündung des Knochenmarks.
Grad 5: Das Ulcus erreicht die gleiche Tiefenausdehnung wie bei Grad 3 und bildet bereits eine Nekrose, das Gewebe in der Wunde stirbt ab.
Grad 6: Hier erreicht das Geschwür die gleiche Tiefenausdehnung wie bei Grad 3 und bildet eine Nekrose. Nur ist diese nicht auf die Wunde selbst beschränkt, sondern greift auch auf das umliegende Gewebe über. Geht von einem Ulcus ein schlechter Geruch aus, ist das ein Zeichen für eine Infektion mit Bakterien.
Ulcus cruris venosum
In den meisten Fällen liegt bei einem offenen Bein ein Problem mit dem Venensystem in den Beinen vor, wie etwa eine chronisch-venöse Insuffizienz (CVI). Diese wird in verschiedenen Stadien eingeteilt, während ein Ulcus cruris venosum als schwerste Form einer CVI gilt. Ein erstes Anzeichen sind schwere und müde Beine, besonders am Abend. Die Beine spannen oder leiden unter (nächtlichen) Muskelkrämpfen. Stehen oder langes Sitzen fördert diese Beschwerden, das Hochlagern der Beine verbessert sie. Wärme wirkt sich negativ aus und in den Sommermonaten verschlechtern sich die Symptome generell aufgrund der Hitze.
Außerdem ist das erste Stadium einer CVI (CVI Grad 1) gekennzeichnet durch gut sichtbare Venen wie Besenreiser oder Krampfadern (Varizen) um den Knöchelbereich oder den inneren und äußeren Rand des Fußes. Eine kranzförmige, spinnwebenartige Gefäßzeichnung im inneren Knöchelbereich bezeichnet der Arzt als Corona phlebectatica. Dazu kommen Schwellungen des Fußes, Knöchels und Unterschenkels durch Ödeme (Wasseransammlungen), die vorwiegend am Abend auftreten und über Nacht wieder verschwinden. Im zweiten Stadium (CVI Grad 2) allerdings verschwinden die Ödeme nicht mehr über Nacht, sondern bleiben dauerhaft bestehen. Die Haut verändert sich und es kommt unter anderem zu einer Hyperpigmentierung, einer bräunlichen oder gelblichen Verfärbung.
Zudem verhärtet sich die Haut tastbar, sie lässt sich nicht mehr als Falte abheben und schmerzt (Dermatoliposklerose). In diesem Stadium ist das Gewebe bereits dauerhaft geschädigt. Die Haut ist dann anfällig für kleine Verletzungen, die schlecht heilen. Mitunter zeigen sich auch weißliche dünne Hautareale, eine sogenannte Atrophie blanche. Im dritten Stadium unterscheiden die Ärzte zwei verschiedene Zustände: Entweder ist das Ulcus cruris venosum bereits abgeheilt (Grad 3a) oder der Patient leidet noch an einem offenen Geschwür am Bein (Grad 3b).
Ein Ulcus cruris venosum zeigt sich vorwiegend an der Innenseite des Knöchels, sowohl mittig (medial) als auch seitlich (lateral) und am distalen Unterschenkel – jener Bereich, der weiter von der Körpermitte entfernt liegt. In einigen Fällen umfasst das Geschwür sogar den gesamten unteren Teil des Unterschenkels gamaschenartig.
Die Wunde selbst kann groß oder klein, oberflächlicher oder mäßig tief sein, zeigt sich aber mit einem unregelmäßigen Umriss. Der Wundgrund ist rot, selten von einer gelblichen schmierigen Schicht bedeckt, blutet aber nicht. Oft tritt eine klare bis schleimige Flüssigkeit (Exsudat) aus dem Wundgrund aus, welche Blutbestandteile, Proteine und Zellen des Immunsystems enthält.
Das Exsudat dient dazu, bei einer Entzündung Krankheitserreger und abgestorbenes Gewebe aus einer Wunde zu spülen und anschließend bei der Gerinnung eine Kruste zu bilden. Bei einer chronischen Wunde verbleibt der Körper in dieser Phase, die Wunde nässt, es kann sich aber keine Kruste bilden, die die Wunde verschließen würde. Zudem weicht diese Flüssigkeit die Ränder des Geschwürs auf (Mazeration). Ein Ulcus cruris venosum ist oft mit leichten Schmerzen verbunden.
Ulcus cruris arteriosum
In den meisten Fällen leiden die Patienten eines Ulcus cruris arteriosum an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die Erkrankung des arteriellen Gefäßsystems zeigt sich mit völlig anderen Symptomen als eine Venenschwäche. Die Beine fühlen sich bei einer arteriellen Erkrankung kalt an und sind oft bläulich oder fahl gefärbt. Während des Gehens schmerzen die Füße, Waden oder Unterschenkel. Je weiter fortgeschritten die Erkrankung, desto früher setzt der Schmerz ein. Die Betroffenen müssen dann während der Bewegung öfters stehen bleiben und eine Pause einlegen, damit sich der Schmerz bessert.
Dieser Umstand gab der Erkrankung den Namen Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens). Die Gehstrecke, die zurückgelegt werden kann, wird für die Einteilung des Schweregrades verwendet. Während das Stadium I noch asymptomatisch verläuft, ist im Stadium IIa eine Gehstrecke von mehr als 200 Metern möglich. Verkürzt sich diese Strecke auf weniger als 200 Metern, dann handelt es sich um das Stadium IIb.
Mit der Zeit schmerzen die Beine auch in Ruhe, dies ist das Stadium III. Im Gegensatz zu einem Ulcus cruris venosum verbessern sich die Schmerzen nicht beim Hochlagern der Beine, sondern beim Tieflagern. Im Stadium IV bildet sich das offene Geschwür, doch sind die Beine nicht die einzigen betroffenen Körperteile. Die Betroffenen haben ein erhöhtes Risiko eines Herzinfarktes oder Schlaganfalls.
Ein Ulcus cruris arteriosum bildet sich öfters an den Zehen, der Ferse, Fußsohlen, Fußränder und am Fußrücken oder in Höhe der Köpfchen der Mittelfußknochen sowie an der Außenseite des Knöchels und Außenseite des Unterschenkels. Die Geschwüre sind eher klein, aber in der Regel tief und scharf begrenzt mit einem runden Umriss. Die Wundränder sind glatt, so als wäre die Wunde ausgestanzt. Der Wundgrund und auch die angrenzende Haut sind eher blass, der Wundgrund oft von Fibrin bedeckt. Zudem tritt in der Regel weniger Flüssigkeit aus. Am Bein bemerken die Patienten meist eine reduzierte Anzahl an Haaren. Ein Ulcus cruris arteriosum verursacht in der Regel starke Schmerzen.
Sowohl ein Ulcus cruris venosum als auch ein Ulcus cruris arteriosum machen sich mitunter mit Veränderungen an den Nägeln und einer glänzenden Haut bemerkbar. Die Zehennägel sind oft brüchig und verfärbt sowie in ihrem Wachstum gestört.
Ulcus cruris mixtum
Leidet ein Patient sowohl an einer Erkrankung der venösen als auch arteriellen Gefäße, handelt es sich um einen Ulcus cruris mixtum. Diese Form zeigt in der Regel die Symptome einer Venenerkrankung und eines Ulcus cruris venosum.
Ein Geschwür, das nicht behandelt wird, breitet sich schnell über größere Teile des Unterschenkels aus. Mitunter sind dann der gesamte innere und äußere Knöchel bis zur Mitte des Unterschenkels betroffen, häufig umfasst das Geschwür das Bein gamaschenartig.
Das geht oft mit starken Schmerzen und erheblichen Bewegungseinschränkungen einher. Je länger es unbehandelt bleibt, desto höher ist das Risiko von schwerwiegenden Folgen.
In einer offenen Wunde, die nicht adäquat versorgt wird, sammeln sich oft Schmutz, Staub und Keime wie Bakterien und andere Krankheitserreger. Eine Entzündung durch Bakterienbesiedelung macht sich mit einem stechenden, fauligen Geruch bemerkbar.
Dringen die Bakterien durch die Lymphbahnen in den Körper ein, kommt es zu einer Wundrose (Erysipel). Das Bein ist überwärmt und gerötet, wobei sich die Rötung rasch vergrößert. Die Patienten leiden dann häufig unter Abgeschlagenheit und Fieber. Bleibt auch die Wundrose unbehandelt, können die Bakterien in noch tiefere Gewebeschichten wie den Muskel oder Sehnen vordringen. Die Behandlung erfordert dann oft eine größere Operation oder sogar Amputation des Beines.
Selbst ohne bakterielle Infektion bleibt bei einem unbehandelten Ulcus cruris arteriosum in manchen Fällen nur noch eine Amputation. Wird ein arteriell bedingtes offenes Bein nicht adäquat versorgt, neigt es zur Nekrosenbildung, das Gewebe stirbt ab. Um eine weitere Verbreitung der Nekrose zu verhindern, müssen die Ärzte die betroffene Körperstelle wie zum Beispiel die Zehen amputieren. Eine Versorgung der Wunde ohne ärztlichen Rat ist aber keine gute Idee.
Oft kommt es durch bestimmte Inhaltsstoffe der freierwerblichen Cremes und Salben zu Unverträglichkeitsreaktionen, sogenannten Kontaktekzemen, die von einer Rötung sowie Jucken und Brennen begleitet werden. Daneben gibt es Allergien gegen bestimmte Verbandsmaterialien oder Desinfektionsmittel, die stärkeres Nässen, Schmerzen und auch Juckreiz verursachen.
Die Ursache eines Ulcus cruris ist eine Minderversorgung des Gewebes durch eine Durchblutungsstörung. Warum das Gewebe nicht ausreichend versorgt wird, hängt wiederum von der Form des offenen Beines ab.
Das Blutkreislaufsystem besteht aus Arterien, die Blut vom Herzen in den Körper bringen und Venen, die Blut von den Organen zum Herzen transportieren. Mit Ausnahme der Lungenarterie fließt in Arterien sauerstoff- und nährstoffreiches Blut zu den einzelnen Organen hin. Dabei verzweigen sich die Blutgefäße immer weiter bis zu den Kapillaren, den kleinsten Gefäßen, wo der Austausch von Nährstoffen und Sauerstoff mit dem Gewebe stattfindet. Anschließend wird das sauerstoffarme, mit Stoffwechselabbauprodukten angereicherte Blut über die Venen zurücktransportiert. Auch hier bildet die Lungenvene eine Ausnahme, sie ist sauerstoffreich.
Wenn nun eines der Systeme oder auch beide Systeme nicht effizient arbeiten, wird das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, beziehungsweise reichern sich die Stoffwechselabbauprodukte im Gewebe an.
Ulcus cruris venosum
Ursache eines Ulcus cruris venosum ist eine zugrunde liegende CVI. Die Venen schaffen es nicht mehr, das Blut ungehindert zum Herzen zu transportieren. In den Venen liegen Venenklappen, diese verschließen das Gefäß, so kann das Blut nicht zurückfließen. Wenn nun diese Venenklappen aufgrund einer Bindegewebsschwäche nicht mehr richtig schließen, staut sich das Blut in den Venen zurück. Die Gefäße erweitern sich, oberflächlich sind diese Erweiterungen als Besenreiser und Krampfadern sichtbar. Der Blutdruck wird erhöht, da die Venen den Blutdruck nicht durch einen verbesserten Rücktransport des Blutes senken können. Der erhöhte Blutdruck und die Erweiterung der Gefäße lassen die Venenklappen noch schlechter schließen, es kommt zu einem Teufelskreis.
Diese Vorgänge schädigen die Gefäße, sie entzünden sich und begünstigen die Ausbildung von Thromben. Durch das erhöhte Volumen in den Venen werden die Blutzellen, Flüssigkeit und Eiweiße durch die Venen herausgedrückt und lagern sich dann im Gewebe an. Die Blutzellen zerfallen schließlich, was die bräunlichen Verfärbungen der Haut verursacht. Die Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme) erhöhen den Druck im Gewebe, gleichzeitig wird der Druck aufgrund des Rückstaus in den Venen weiter erhöht. Mit der Zeit schädigt der erhöhte Druck die Kapillaren, diese können das Gewebe nicht mehr adäquat mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen. Gleichzeitig reichern sich die Stoffwechselabbauprodukte im Gewebe an. Schließlich entzündet, verdickt und verhärtet sich das Gewebe.
Die Schädigungen des Gewebes sind auch an der oberen Haut sichtbar, die sich ebenfalls verhärtet und aufgrund der verlorenen Elastizität anfällig für Verletzungen wird. Auslöser eines Geschwürs ist dann meist eine kleine einfache Verletzung, die aufgrund der mangelnden Versorgung nur schlecht verheilt. Mit der Zeit sterben die Hautzellen ab, es bildet sich eine Wunde und an dessen Grund oft eine Nekrose. Meistens ist die Haut so in Mitleidenschaft gezogen, dass weder ein oberflächliches Epithel noch ein Tiefenepithel die Wunde verschließen und das Gewebe ersetzen kann.
Auch bei Krampfadern sowie nach einer tiefen Beinvenenthrombose während des postthrombotischen Syndroms kommt es zu einer schlechteren Durchblutung, was zu einem Ulcus cruris varicosum beziehungsweise Ulcs cruris postthromboticum führt. Thromben schädigen meist die Venenklappen, so kommt es zu einem Rückstau des Blutes.
Ulcus cruris arteriosum
Auch bei einem arteriell bedingten offenen Bein ist der Stoffwechsel der Zellen aufgrund der Minderversorgung gestört. Hier liegt die Ursache aber in einem Verschluss einer Arterie, der sogenannten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Im Laufe des Lebens können sich Ablagerungen an den Gefäßwänden der Arterien bilden. Damit verringert sich der Durchmesser der Arterie, der Blutfluss wird gedrosselt und bringt so weniger Sauerstoff und weniger Nährstoffe in das Gewebe. Mit den Ablagerungen werden die Gefäßwände unflexibel und können leichter reißen. Mit einem Riss bildet sich ein Blutgerinnsel, welches schließlich die verdickten Arterien verstopft (Stenose).
Ulcus cruris mixtum
Bei einem Ulcus cruris mixtum leiden die Patienten gleichermaßen an einer Venenschwäche in Form einer CVI und der pAVK. Es kommt zu einem Rückstau des Blutes in den Venen, gleichzeitig wird das Gewebe durch Verschlüsse in den Arterien schlechter versorgt.
Ein Ulcus cruris kann verschiedenste Ursachen haben und so gibt es auch viele verschiedene Faktoren, die die Entstehung begünstigen können. Zwei offensichtliche Risikofaktoren sind das Alter und weibliche Hormone, da hauptsächlich ältere Menschen und Frauen daran erkranken. Auch in der Schwangerschaft entwickeln viele Frauen eine Venenschwäche.
Eine Venenschwäche oder auch eine Bindegewebsschwäche der Venenklappen kann genetisch bedingt sein. Ein weiterer entscheidender Faktor ist regelmäßige Bewegung. Natürlicherweise unterstützt die Wadenmuskelpumpe bei der Bewegung unsere Venen, indem sie die Gefäße zusammendrückt – so wird das Blut in Richtung Herzen transportiert. Fehlt die Bewegung, dann müssen die Venen diese Arbeit alleine leisten. Besonders Berufe, die langes Stehen und Sitzen erfordern, fördern den Effekt noch, da das Blut so in die Füße versackt.
Ungesunde Ernährung mit viel Zucker und Fett sowie Stress und Übergewicht stellen weitere Komponenten dar. Durch sehr starkes Übergewicht kann auch ein Gefäß in der Leistengegend eingeengt werden, welches den venösen Rückfluss behindert. Zudem erhöhen unbehandelte Krampfadern das Risiko eines Ulcus cruris varicosum.
Eine sehr wichtige Erkrankung des arteriellen Gefäßsystems ist die Arteriosklerose, umgangssprachlich auch als Arterienverkalkung bezeichnet. Die Arteriosklerose geht meistens der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit voraus und ist damit ein großer Risikofaktor für die Entstehung eines Ulcus cruris arteriosum. Neben Rauchen, erhöhten Blutfettwerten, einer ungesunden Ernährung, hohen Blutdruck und wenig Bewegung gibt es noch viele weitere Faktoren, die eine Arteriosklerose und damit die Bildung eines Ulcus cruris arteriosum begünstigen können.
Neben der Arteriosklerose stehen viele verschiedene Erkrankungen im Zusammenhang mit einem Ulcus cruris. Zum einen bilden sich öfters Geschwüre bei Stoffwechselerkrankungen wie Gicht oder Diabetes mellitus. Durch die erhöhten Zuckerwerte werden nicht nur die Gefäße geschädigt und Arteriosklerose begünstigt, die Patienten werden auch anfälliger für Infektionen bei einer schlechteren Wundheilung.
Zudem leiden die Betroffenen oft unter Polyneuropathien, Erkrankungen der peripheren Nerven im Körper, aber nicht im Gehirn und Rückenmark. Die Patienten spüren ihre Beine weniger, was zu Fehlbelastungen der Beine führen kann. Schmerzen, Kälte und kleine Verletzungen werden vom Patienten oft nicht wahrgenommen, was das Verletzungsrisiko erhöht.
Ferner spielen Autoimmunerkrankungen, Gefäßentzündungen wie beispielsweise eine Vaskulitis, eine Rheumaerkrankung der Blutgefäße und nicht entzündliche Gefäßerkrankungen wie Angiodysplasie und Lymphabflussstörungen eine Rolle bei einem offenen Bein. Aber auch Fettstoffwechselstörungen, Mangelernährung bei Alkoholkrankheit, Immunsuppression, entzündliche Hauterkrankungen wie Pyoderma gangraenosum, hämatologische Erkrankungen und systemische Erkrankungen wie rheumatische Erkrankungen (Ulcus cruris rheumaticum) gelten als Risikofaktoren.
Daneben können Infektionen mit Pilzen, Bakterien, Protozoen oder Viren (Ulcus cruris infectiosum), bestimmte Medikamente, Hauttumore wie beispielsweise Basalzellkrebs oder Stachelzellkrebs (Ulcus cruris neoplasticum) sowie Unfälle, große Verletzungen (Ulcus cruris traumaticum) oder Operationen ein Geschwür am Bein begünstigen.
Jede Wunde, die nach zwei bis drei Wochen keine Anzeichen einer Heilung zeigt, sollte von einem Arzt begutachtet werden. Denn je länger das Geschwür besteht, desto schwieriger und langwieriger die Heilung und desto höher das Komplikationsrisiko.
Erste Ansprechperson ist der Hausarzt oder Hautarzt (Dermatologe). Doch wird dieser, vor allem für weiterführende Untersuchungen, den Patienten noch an andere Ärzte überweisen, wie etwa einen Phlebologen (Gefäßspezialist), einen Diabetologen bei Diabetes, einen Onkologen im Falle einer Tumorerkrankung oder einen Internisten bei Bluthochdruck (Hypertonie).
Der erste wichtige Teil einer jeden Untersuchung bildet das Anamnesegespräch. Hier wird der Arzt nach den Beschwerden, dem Auftreten der Wunde und allgemeinen Grund- und Vorerkrankungen wie eine Herzschwäche, Venenleiden, Hauterkrankungen oder rheumatische Erkrankungen fragen. Zudem wird er sich auch nach den Lebensgewohnheiten und Risikofaktoren wie möglicher Nikotinkonsum, chemische Belastungen, sportliche Aktivitäten und Verletzungen sowie Operationen und auch nach der Einnahme von Medikamenten erkundigen.
Da einige Patienten auf Verbandsmaterial, Desinfektionsmittel und Pflaster allergisch reagieren, wird er auch nach diesen fragen. Wenn die Heilung nicht wie gewünscht verläuft, wird der Arzt eventuell sogar einen Allergietest vornehmen lassen, um unbekannte Allergien zu diagnostizieren.
Im Anschluss folgt die klinische Untersuchung. Nach dem Aussehen des Geschwürs kann der Arzt schon erste Hinweise auf die Ursache erhalten, doch ist eine genaue Diagnose für die Behandlung unabdingbar. In der Regel fotografiert der Arzt die Wunde, um anhand der Fotos den Heilungsprozess beurteilen zu können. Zudem untersucht der Arzt den ganzen Körper, um Mehrfacherkrankungen auszuschließen. Wichtig ist auch, Differenzialdiagnosen wie infektiöse Ulzera (zum Beispiel Leishmaniosis cutis, Ulcus tropicum, ulzerierende Syphilis), Lymphödeme, Stoffwechselerkrankungen, das diabetische Fußsyndrom und hämatologische Erkrankungen auszuschließen, um die richtige Therapie zu wählen.
Standarduntersuchung bildet dabei eine Blutuntersuchung, mit der der Arzt unter anderem eine Thromboseneigung, Nierenschwäche oder Rheumaerkrankungen diagnostizieren kann.
Zu den gängigsten untersuchten Parametern zählen ein Blutbild, die Gerinnung, CRP (C-reaktive Protein), Blutfette, Harnstoff, Kreatinin, je nach vermuteter Ursache bestimmte Vitamine, ANA (Antinukleäre Antikörper) und Protein C. Während der klinischen Untersuchung wird der Arzt den Blutdruck messen und den Fußpuls tasten, der bei einer venösen Ursache gut, bei arteriell bedingten Geschwüren aber nicht oder kaum tastbar ist.
Zur Untersuchung der Blutgefäße und der Fließgeschwindigkeit des Blutes, welche sich bei Gefäßverengungen verändern würde, wird ein Ultraschall, besser gesagt eine Dopplersonographie, Duplexsonographie oder eine Farbduplex beziehungsweise Farbdoppler verwendet. Die Dopplersonographie ist ein Ultraschall, der aufgrund der vom Blutfluss zurückgeworfenen Schallwellen die Fließgeschwindigkeit des Blutes berechnet. So kann der Arzt die Blutgefäße und den Blutfluss beurteilen. Eine Duplexsonographie gibt durch ein Ultraschallbild zusätzliche Information über die Gefäßwand und den Verlauf des Blutgefäßes. Ein Farbduplex oder Farbdoppler zeigt den Blutfluss in zwei verschiedenen Farben an, sodass das Ergebnis visuell besser dargestellt wird.
Vermutet der Arzt ein Venenleiden, kann er entweder eine Phlebographie, eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel oder alternativ eine Photoplethysmographie (Lichtreflexionsrheographie) anordnen. Bei der Photoplethysmographie absolviert der Patient ein Bewegungsprogramm – vorher, währenddessen und danach misst der Arzt mittels Infrarotlicht die Füllung der Beinvenen. Dies erlaubt eine Beurteilung der Venenklappenfunktion.
Eine weitere Möglichkeit ist eine Angiographie. Hier werden die Blutgefäße mittels Kontrastmittel und einer Röntgenuntersuchung, einem MRT oder einem CT dargestellt.
Vermutet der Arzt eine Infektion des Geschwürs, entnimmt er einen Abstrich. So können die besiedelten Bakterien nachgewiesen und bei Bedarf ihre Empfindlichkeit auf Antibiotika getestet werden. Zeigt das Ulcus cruris keine Heilungstendenzen, wird der Arzt eine Biopsie, eine Gewebeprobe entnehmen, um einen Tumor auszuschließen.
Um einen Ulcus cruris richtig zu behandelt, muss nicht nur die Wunde versorgt und die Haut bei der Heilung unterstützt werden – ein essenzieller Bestandteil ist auch die Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung und die Reduktion der Risikofaktoren, denn nur so wird das Rezidivrisiko gesenkt. Während bestimmte Situationen eine konservative Behandlung zulassen, ist in einigen Situationen nur mehr eine Operation möglich. Ein operativer Eingriff ist aber immer mit einem größeren Risiko verbunden, daher ist eine frühzeitige Diagnose und Behandlung auch so wichtig.
Zuerst wird der Arzt die Wunde reinigen und versorgen. Dabei richtet er sich nach dem MOIST-Schema (M Moisture Management oder Exsudatmanangement, O Oxygen Balance oder Sauerstoffzufuhr, I Infection control oder Infektionskontrolle, S Support oder Unterstützung der Heilung, T Tissue management oder Gewebemanagement).
Zur Wundtoilette gehört die Entfernung der nekrotischen und fibrinösen Beläge bis zu den gesunden Geweben, da Krusten und Hautreste oft einen guten Nährboden für Bakterien bilden. Zudem entfernt der Arzt bei Bedarf Fremdkörper, Abfallstoffe und Flüssigkeit aus der Wunde, um eine Infektion zu verhindern und die Wundheilung zu fördern.
Um die Beläge und Gewebereste zu entfernen, stehen dem Arzt verschiedene Möglichkeiten offen, je nach der Lokalisation und Tiefe des Geschwürs. Zu einem kann der Arzt sie chirurgisch mit einem Löffel oder einer Kürettage abtragen, dies ist aber eine Operation mit einer lokalen Anästhesie. Zum anderen können die Beläge mittels Verbänden, mit Spülungen sowie mit bestimmten Wundauflagen abgelöst werden.
Des Weiteren gibt es eine enzymatische Lösung mit einer fibrinolytischen Salbe oder Kollagenase oder eine autolytische Lösung durch spezielle Wundauflagen und körpereigene Enzyme. Physikalische und enzymatische Entfernung sind vorwiegend für die Entfernung dünner nekrotischer Beläge geeignet. Prinzipiell verheilen Wunden besser, wenn sie nicht trocken sind, dafür sorgen befeuchtende Wundauflagen. Diese schützen die Wunde vor Austrocknung, Keimen und Schmutz, sorgen aber gleichzeitig für eine freie Zirkulation von Wasserdampf und Gasen. Außerdem haben sie ein Wunddistanzgitter, damit die Wundauflage nicht mit der Wunde verklebt und so problemlos wieder entfernt werden kann.
Ein weiterer Vorteil ist, dass diese Wundauflagen mehrere Tage am Stück auf der Wunde verbleiben können, diese Ruhe fördert die Wundheilung und Epithelisierung. Stark nässende Wunden müssen aber getrocknet werden, dazu eignen sich Alginat, Schaumverbände, Polymere und Membranverbände. Sie saugen Flüssigkeiten auf, sorgen aber für ein feuchtes Klima der Wunde. Hydrogele und Hydrokolloide werden eher verwendet, wenn die Wunde nicht sehr stark nässt. Ausnahmen bilden Nekrosen, hier wird die Wunde eher trocken gehalten, um keine weitere Nekrose zu riskieren.
Da die Sauerstoffversorgung bei einem Ulcus cruris schlecht ist, kann der Arzt Hämoglobin lokal mittels Spray auftragen. So wird die Sauerstoffversorgung verbessert, was die Wundheilung fördert. Chronische Wunden werden leicht von Bakterien besiedelt. In diesem Fall verwendet der Arzt häufig antiseptische Wundauflagen oder alternativ Wundauflagen mit Silberzusätzen, um die Keimbelastung zu minimieren. Außerdem stehen dem Arzt noch verschiedene Methoden zur sogenannten Wundgrundkonditionierungen zur Verfügung, mit der der Arzt entweder die Wundreinigung, die Granulation oder Epithelisierung fördern kann.
Welche Verbände und Produkte der Arzt benutzt, wie oft der Verband gewechselt werden muss und wie viele Kontrollen der Arzt durchführt, ist individuell verschieden und wird auf die Bedürfnisse des Patienten angepasst. Nicht nur der Arzt, auch der Patient selbst, die Angehörigen oder eine Pflegekraft kann das Wechseln der Verbände nach einer genauen Einschulung übernehmen.
Wichtig ist auch eine gute Hautpflege der gesunden Haut in der Umgebung des Geschwürs. Am besten eignen sich rückfettende Cremes, die aber aufgrund des Allergierisikos bestimmte Inhaltsstoffe und Zusatzstoffe nicht enthalten dürfen. Für den Wundrand hingegen werden oft andere Salben und Cremes wie etwa Zinksalben verwendet.
Die Heilung läuft dann über mehrere Wochen, Monate oder sogar Jahre ab. Zuerst bildet sich ein Granulationsgewebe, später dann das neue Gewebe. Doch kann der Körper viele Gewebe nicht neu bilden, sondern er ersetzt es durch anderes Füll- und Narbengewebe, welches zum Teil durch Fibroblasten gebildet wird. Daher bilden sich sichtbare Narben.
Die Wunde füllt sich schließlich von unten nach oben und von den Wundrändern nach innen, schlussendlich bildet sich auch eine neue Haut darüber. Erst dann ist die Wunde völlig verschlossen, allerdings hat das Narben- und Füllgewebe nicht mehr die Stabilität und Funktionalität des verlorenen Gewebes, deshalb ist es anfälliger für neuerliche Verletzungen. Deshalb müssen die Narben gut gepflegt werden, bis sie nach ungefähr 12 Monaten ausgereift und stabilisiert sind.
Eine Wundreinigung allein wird nie ausreichen, einen Ulcus cruris zu behandeln. Die absolut wichtigste Therapie bei einem venösen bedingten Geschwür ist die Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen oder Kompressionsverbänden. Durch die Kompression werden die erweiterten Venen zusammengedrückt und ihr Durchmesser verkleinert, was den Verschluss der Venenklappen fördert und so eine weitere Stauung verhindert. Durch den Druck auf die Gefäße wird die Fließgeschwindigkeit des Blutes beschleunigt, was den Druck in den Gefäßen selbst senkt. Zudem können die Gefäße so wieder die Flüssigkeit aus dem Gewebe aufnehmen, die Ödeme und Schwellungen gehen zurück.
In manchen Fällen hilft aber erst eine Lymphdrainage, die Schwellungen und Ödeme des Beines zu reduzieren. Wichtiger Aspekt in dieser Hinsicht ist die Wadenmuskelpumpe, die die Venen unterstützt, daher gehört auch Bewegung zur Behandlung dazu. Je nach Bedarf wird der Arzt eine Physiotherapie, physikalische Therapie oder Krankengymnastik anordnen.
Nicht zu unterschätzen sind die Schmerzen, die ein Ulcus cruris verursachen kann. Die Wundauflagen sind mittlerweile so sanft, dass sie bei der Entfernung kaum Schmerzen verursachen. Dies ist wichtig, denn Schmerzen fördern nicht nur den Bewegungsmangel und die Angst vor dem Arztbesuch, ein erhöhtes Stresslevel aufgrund der Schmerzen behindert auch die Durchblutung und Versorgung des Gewebes und damit die Heilung und schränkt die Lebensqualität massiv ein. Daher ist die Schmerztherapie ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.
Bei sehr hartnäckigen Geschwüren verschreibt der Arzt bestimmte Medikamente, die Wachstumsfaktoren enthalten, die die Wundheilung fördern. Liegt eine schwere bakterielle Infektion vor, die mit den antiseptischen Wundauflagen nicht behandelt werden kann, muss der Patient Antibiotika einnehmen. Im Falle eines Kontaktekzems, einer Unverträglichkeit bestimmter Inhaltsstoffe von Verbandsmaterialien und Salben, kann die Einnahme von Kortison nötig sein. Frauen, die hormonelle Mittel einnehmen, haben ein erhöhtes Thromboserisiko, daher sollten diese, wenn möglich, abgesetzt oder ersetzt werden.
Gerade ein Ulcus cruris venosum kann mit konservativen Mitteln gut behandelt werden. Nur wenn der Rückstau des Blutes besonders groß ist, müssen die Venen operativ verschlossen oder entfernt werden.
Das Closure-Verfahren ist minimalinvasiv. Der Arzt verschließt die Venen mit gleichbleibender Temperatur unter Ultraschallkontrolle. Aufwendiger ist das sogenannte Stripping, eine Operation zur Entfernung der Vene, die unter Vollnarkose oder auch Lokalanästhesie stattfindet. Eine Alternative ist eine Verödung (Sklerosierung) mit Laser oder Radiowellen beziehungsweise medikamentös mit speziellen Wirkstoffen.
Im Gegensatz zum Ulcus cruris venosum ist eine Kompressionstherapie bei einem Ulcus cruris arteriosum nicht geeignet. Hier liegt das Problem in den eingeengten Arterien, die bei Kompression noch enger werden würden. Betroffene eines Ulcus cruris arteriosum erhalten oft eine medikamentöse Therapie mit blutverdünnenden Mitteln. Dennoch bleibt in einigen Fällen nur noch eine Operation, um die Gefäße wieder zu weiten. Diese erfolgt entweder als Angioplastie (Ballondilatation), Bypass-Operation oder Thrombendarteriektomie.
Während der Angioplastie führt der Arzt einen Ballon in das Gefäß ein, der anschließend aufgeblasen wird, um so das Gefäß zu erweitern. Bei Bedarf wird ein Stent in das Gefäß eingebracht, der die Arterie dauerhaft offen hält. Bei der Bypass-Operation hingegen wird ein Stückchen eines anderen Gefäßes des Körpers oder ein künstliches Gefäß eingesetzt, um die Engstelle im betroffenen Gefäß zu überbrücken. Die Thrombendarteriektomie befreit das Gefäß von Ablagerungen und Blutgerinnsel, in dem der Arzt die Wand der Arterie freilegt. All diese Behandlungen erfordern einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus, die Entfernung von Krampfadern ist meist ein ambulanter Eingriff.
Therapieresistente Geschwüre, welche nach drei Monaten noch keine Heilungstendenzen zeigen und nach 12 Monaten nicht abgeheilt sind, erfordern meistens eine Operation. Sehr hartnäckige Geschwüre werden mit einer Shave-Operation herausgeschnitten. Dabei entfernt der Arzt das Ulkus bis zum Wundgrund, der dann rosig und blutig ist. Je nach Ausbreitung ist sogar die Entfernung der Faszie, ein Teil des Bindegewebes des Körpers, nötig.
Um die Wunde zu verschließen, bedarf es dann oft einer Hauttransplantation (Lappenplastik). Oft wird ein Eigenhauttransplant verwendet, welches beispielsweise aus dem Oberschenkel entnommen wird und innerhalb von ein paar Wochen spontan abheilt. Entweder wird ein Spalthauttransplantat (zum Beispiel Meshgraft) verwendet, das nur aus den oberen Hautschichten, nämlich Epidermis (Oberhaut) und Dermis (Lederhaut) besteht, oder ein Vollhauttransplantat, welches alle Hautschichten wie Teile der Unterhaut enthält. Alternativ gibt es auch spezielle Membrane als Hautäquivalente, die diese Aufgabe übernehmen können. Eventuell bietet die Verpflanzung von heterologen Keratinozyten eine weitere Alternative.
Je nach der Größe und Lokalisation findet eine Hauttransplantation unter Lokalanästhesie oder Vollnarkose statt. Wie vor jedem operativen Eingriff müssen die Patienten bestimmte Dinge beachten, so müssen blutverdünnende Medikamente ungefähr zwei Wochen vorher abgesetzt werden. Auch geht durch die Narkose und den Eingriff selbst ein gewisses Risiko für Schmerzen, Wundheilungsstörungen, Blutungen und Infektionen einher. Zur Nachsorge gehören auch regelmäßige Kontrollen sowie eine gute Narbenpflege.
Mit einer ärztlichen Versorgung und regelmäßigen Kontrollen heilt ein offenes Bein recht gut wieder ab, allerdings dauert dies recht lang und geht in der Regel immer mit einer Narbenbildung einher. Die Heilung ist vom Schweregrad, der Lokalisation, der Menge der Wassereinlagerungen, der Grunderkrankungen und einer möglichen zusätzlichen Bakterieninfektion abhängig.
Ein Ulcus cruris venosum heilt in der Regel leichter ab, zeigt aber häufiger Rezidive (wiederkehrende Geschwüre). Sogar zwei bis mehr als vier Rezidive sind für Betroffene nicht ausgeschlossen. Ein Ulcus cruris mixtum besitzt meist eine längere Heilungsdauer. Die Heilung dauert einige Monate, bei älteren Menschen aufgrund ihrer allgemeinen geringeren Regenerationsfähigkeit auch schon mal Jahre.
Einige Medikamente, wie beispielsweise Zytostatika, eine schlecht eingestellte Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und andere metabolische Störungen sowie lokale Faktoren wie Superinfektionen mit mehreren Erregern stören die Heilung. Andere Faktoren, die sich auf die Heilung auswirken können, dürften bestimmte Vitamine wie Vitamin C und Folsäure, Proteine wie Albumin und Spurenelemente wie Zink, Eisen, Selen sein. Zeigt das Ulcus cruris nach drei Monaten noch keine Tendenz der Heilung und ist nach 12 Monaten noch verheilt, dann gilt es als ein therapieresistentes Geschwür.
Eine erfolgreiche Therapie hängt maßgeblich von Deiner Mithilfe ab. Ein Ulcucs cruris venosum macht eine lebenslange Kompressionstherapie notwendig. Selbst wenn das Geschwür abgeheilt ist, musst Du die Kompressionsstrümpfe konsequent weiterhin tragen, sonst besteht die Gefahr eines neuerlichen Ulcus. Schränkt das Geschwür Deine Beweglichkeit ein, solltest Du Dich dennoch moderat bewegen, denn Bewegung fördert die Wundheilung. Auch nach der Heilung sollte regelmäßige Bewegung Teil des Lebens sein, denn eine aktive Wadenmuskelpumpe unterstützt die Venen beim Bluttransport.
Zusätzlich können bestimmte Geh- und Bewegungsübungen die Beweglichkeit in den Sprunggelenken erhalten. Lege dazwischen aber auch Ruhepausen ein und lagere dann, je nach vorliegender Erkrankung, die Beine hoch oder tief. Die Beine hochzulegen ist immer hilfreich – sowohl im Liegen als auch im Sitzen, idealerweise auch beim Schlafen. Dies gilt natürlich nicht für ein Ulcus cruris arteriosum oder Ulcus cruris mixtum, hier sollten die Beine tief gelagert werden. Vermeide bei einem Venenleiden Wärme, dazu zählen auch Wärmflaschen, dicke Decken oder die starke Hitze im Sommer. All das lässt die Beine anschwellen und trocknet die Haut aus.
Wenn Du unter Diabetes leidest, achte darauf, dass dieser gut eingestellt ist. Bluthochdruck sollte ebenso adäquat behandelt werden. Verzichte auf jeglichen Nikotinkonsum und reduziere vorhandenes Übergewicht. Da durch das Geschwür viele Eiweiße und Flüssigkeit verloren gehen, ist neben viel frischem Obst und Gemüse eine eiweißreiche Kost wie Milchprodukte, mageres Geflügelfleisch und Eier sowie das Trinken von ausreichend Flüssigkeit in Form von Wasser oder ungesüßtem Tee empfohlen.
Viele Hausmittel versprechen zwar alternativmedizinische Hilfe bei den verschiedensten Erkrankungen, doch solltest Du diese niemals ohne ärztlichen Rat ausprobieren. Salben, Cremes oder auch Honig sind nicht unbedingt geeignet, um eine offene chronische Wunde zu versorgen. Neben Infektionen kann es zu Unverträglichkeiten kommen, die mehr schaden als nutzen und die Heilung verzögern.
Pflege Deine Haut auch während des Tragens von Kompressionsbinden, da diese die Haut austrocknen und Juckreiz und Spannungsgefühle verursachen. Dafür eignen sich rückfettende Cremes oder Wasser-Öl-Gemische, aber keine stark parfümierten Produkte. Aber auch in diesem Fall wird Dir Dein Arzt die richtigen Produkte empfehlen.
Gegen genetische Veranlagungen und Unfälle sowie Verletzungen sind wir oft machtlos, dennoch kann ein gesunder Lebensstil unser Gefäßsystem gesund halten und so einem Ulcus cruris vorbeugen. Wichtig ist regelmäßige Bewegung, gesunde Ernährung, die Vermeidung von Stress und Übergewicht sowie der Verzicht auf Nikotin.
Fast Food und Fertigprodukte fördern Arteriosklerose, vermeide diese daher. Auch eine Verschiebung des Säure-Basen-Verhältnisses in den sauren Bereich kann das arterielle Gefäßsystem angreifen, daher ist eine ausgewogene Ernährung so wichtig. Die Auswirkungen von Übergewicht zeigen sich oft erst nach Jahren, daher solltest Du Dich von Anfang an mit Sport fit halten. Sportarten wie Schwimmen, Radfahren, Joggen, Walken oder Tanzen fördern nicht nur die Gewichtsreduktion, sondern auch die Venengesundheit.
Schon 30 Minuten täglich spazieren gehen reicht aus, die Beine zu entstauen. Übst Du eine sitzende Tätigkeit aus, dann entlaste Deine Beine mit einem Wechsel zwischen Aufstehen und Hinsetzen sowie kurzer leichter Bewegung. Zudem gibt es Fußgymnastikübungen, die auch im Büro problemlos durchgeführt werden können, wie Fußkreisen oder das Beugen und Strecken der Füße. Vermeide aber im Sitzen das Übereinanderschlagen der Beine.
Wenn Du eine stehende Tätigkeit ausübst, dann wechsle häufiger die Position. Eine leicht zu merkende Regel lautet „LL statt SS“, lieber Laufen und Liegen als Sitzen und Stehen. Weiches passendes Schuhwerk mit flachen Absätzen sowie bei Vorliegen einer Erkrankung eine regelmäßige Kontrolle der Füße und Beine reduzieren das Risiko eines Geschwürs.
Auch die medizinische Fußpflege ist bei Betroffenen, die beispielsweise unter Diabetes leiden, sehr zu empfehlen. Ferner sollten Erkrankte vorsichtiger sein, um Verletzungen zu vermeiden. Die Kleidung sollte weit sein und nicht einengen. Zudem helfen Kompressionsstrümpfe, ein bestehendes Venenleiden zu lindern. Auch Wechselduschen haben einen positiven Effekt auf das Venensystem, nur sollte die Haut danach vorsichtig abgetrocknet werden.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten der Behandlung und sogar Kompressionsstrümpfe können auf Rezept erworben werden. Medikamente und stationäre Aufenthalte verlangen in der Regel einen Selbstbehalt, für den der Betroffene aufkommen muss. Auch zusätzliche Kompressionsstrümpfe muss der Patient selbst bezahlen.
Ulcus cruris – Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e.V. (letzter Zugriff: 4.01.2022)
Ulcus cruris – Medical Tribune (letzter Zugriff: 4.01.2022)
Ulcus cruris venosum – Altmeyers Enzyklopädie (letzter Zugriff: 4.01.2022)
Offenes Bein – Universitätsspital Zürich (letzter Zugriff: 4.01.2022)
Differenzialdiagnose des Ulcus cruris – Zeitschrift für Gefäßmedizin (letzter Zugriff: 4.01.2022)
Gefäßprobleme entwickeln sich zwar langsam, doch werden die ersten Warnzeichen oft nicht ernst genommen, was sich negativ auf die Gesundheit des Patienten und den Behandlungserfolg auswirken kann. Im schlimmsten Fall entwickelt sich ein Ulcus cruris, eine schlecht heilende, offene Wunde am Unterschenkel, die die Lebensqualität der Betroffenen oft erheblich einschränkt. Eine Heilung ist möglich, wenngleich langwierig. Nicht nur die Behandlung, auch die Nachsorge bedarf der Disziplin und Geduld des Patienten, um ein neuerliches Geschwür zu verhindern.
AUTOR
Dr. med. Simone Hermanns
Medizinische Expertin
CO-AUTOR
Maja Lechthaler
Online-Redaktion
Dieser Text wurde nach höchsten wissenschaftlichen Standards verfasst und von Medizinern geprüft.
Inhaltsverzeichnis
Was versteht die Medizin unter einem Ulcus cruris?
Was sind die Symptome bei einem Ulcus cruris?
Welche Ursachen hat ein Ulcus cruris?
Wie wird ein Ulcus cruris diagnostiziert?
Welche Behandlung ist bei einem Ulcus cruris sinnvoll?
Was kann ich selbst bei einem Ulcus cruris tun?
Wie kann ich einem Ulcus cruris vorbeugen?
Übernimmt die Krankenkasse die Kosten bei einem Ulcus cruris?