Erythema nodosum (Knotenrose)

Was versteht die Medizin unter einem Erythema nodosum?

Ein Erythema nodosum, auch Knotenrose genannt, ist eine akute, lokal begrenzte Entzündung der Septen des Unterhautfettgewebes (subkutanes Fettgewebe). Das auffälligste Merkmal ist die Knötchenbildung (Granulombildung) unter der Haut. Gefährlich ist es zwar nicht, aber ziemlich unangenehm. Allgemein wird eine Entzündung des subkutanen Fettgewebes als Pannikulitis bezeichnet, das Erythema nodosum ist jedoch eine bestimmte und gleichzeitig häufigste Form davon. Dennoch ist das Erythema nodosum eine seltene Erscheinung.
 
Die Betroffenen sind vorwiegend zwischen 20 und 40 Jahre alt, doch kann ein Erythema nodosum in allen Altersgruppen vorkommen. Erwachsene Frauen sind häufiger betroffen als Männer, bei Kindern hingegen gibt es keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern. Im Grunde ist die Knotenrose keine eigenständige Krankheit, sondern vielmehr ein Symptom einer anderen Krankheit. Warum sich das Erythema nodosum entwickelt, ist noch nicht ganz geklärt. Mediziner gehen davon aus, dass es sich dabei um eine immunologische Reaktion, eine Art allergische Überreaktion des Immunsystems (Typ-III-Allergie) handelt.

Was sind die Symptome bei einem Erythema nodosum?

Typisch für das Erythema nodosum (von „erythos“ rot und „nodosum“ knotig) sind die namensgebenden Knötchen unter der Haut. Üblicherweise treten sie symmetrisch an den Streckseiten der Unterschenkel beider Beine, also an den Außenkanten neben dem Schienbein auf.

Seltener sind sie nur auf einem Bein, oberhalb des Knies, an den Oberschenkeln, den Armen, am Rumpf, Nacken oder im Gesicht zu finden. Die Haut über den Knoten ist glatt, gespannt und aufgrund der Entzündung gerötet und erwärmt. Anfangs sind die Knötchen rot-violett, bis das eingelagerte Hämoglobin darin abgebaut wird, dann färben sie sich gelblich-grün bis braun. Diese Farbänderung erinnert an eine Prellung, daher trägt die Knotenrose auch den Namen Erythema contusiforme, was so viel wie „prellungsähnliche Rötung“ bedeutet. Dennoch ist das Erythema nodosum noch in diesem Stadium vom Arzt erkennbar.
 
Zudem sind die runden bis ovalen Knoten unscharf begrenzt, leicht erhaben und weich, also von teigig-derber Konsistenz. Dabei erreichen sie eine Größe von zwei bis zehn Zentimeter. Diese Knoten sind sehr druckempfindlich und schmerzhaft, ähnlich wie blaue Flecken. Zeitweise kann sogar die Bettdecke Schmerzen verursachen. Mitunter konfluieren (verschmelzen) die Knoten zu größeren Flächen. Dabei nekrotisieren oder ulzerieren die Knoten nicht, das bedeutet, dass das Gewebe nicht abstirbt und sich auch keine Geschwüre bilden. Oft werden diese Knötchen von Gelenkschmerzen am Knie, den Knöcheln, der Hüfte und von den Schultern über die Ellenbogen bis zu den Fingern hin sowie von Gelenkschwellungen und Muskelschmerzen begleitet. In den betroffenen Armen oder Beinen kann es zusätzlich zu einer Flüssigkeitsansammlung (Ödem) kommen.
 
Zusätzlich fühlen sich die Betroffenen nicht gut, Fieber, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl begleiten die Knötchen. Da andere Erkrankungen zugrunde liegen können, sind auch vielfältige andere Symptome möglich, wie etwa Husten im Falle einer Atemwegsinfektion.

Welche Ursache hat ein Erythema nodosum?

Das Erythema nodosum steht meist in Verbindung mit einer anderen Erkrankung, die Liste der in Frage kommenden Auslöser ist sehr lang und kaum überschaubar. In ungefähr der Hälfte aller Fälle wird die Ursache gar nicht gefunden, das nennt der Mediziner idiopathisch.
 
Als häufige Auslöser kommen Infektionen mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten in Betracht. Bei einer bakteriellen Infektion sind oft Streptokokken beteiligt, die unter anderem die Erreger bei einer Mandelentzündung sind. Myobakterien, die je nach Art des Erregers Tuberkulose oder Lepra auslösen, Yersinien (Darmerkrankungen), Chlamydien, Salmonellen, Campylobacter jejuni (Durchfallerkrankungen) oder Bartonella (Katzenkrankheit) – all diese Bakterien können zu einem Erythema nodosum führen.
 
Bei den Viren sind es unter anderem die Herpesviren, wie das Herpes-simplex-Virus (HSV), Epstein-Barr-Virus (EBV) oder Zytomegalievirus (CMV) sowie der Masernvirus oder Hepatitisviren, die als Auslöser in Betracht kommen. Zu den Pilzinfektionen, die von einem Erythema nodousm begleitet werden können, zählen Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes und Histoplasma capsulatum. Und schließlich stehen die Parasiten Giardien lambia, Entamoeba histolytica, und Toxoplasma gondii in Verdacht, ein Erythema nodosum auszulösen.
 
Eine weitere Begleiterkrankung sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Enteritis oder Colitis ulcerosa. Morbus Behçet, eine chronische Entzündung der Blutgefäße, Sarkoidose, eine Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung oder Autoimmunerkrankungen wie die Glutenunverträglichkeit Zöliakie, Lupus erythematodes und rheumatische Arthritis scheinen ebenfalls mit einem Erythema nodosum im Zusammenhang zu stehen.
 
Möglich ist das Auftreten einer Knotenrose mit der Einnahme von bestimmten Medikamenten wie beispielsweise Penicilline und Sulfonamide, die zu den Antibiotika zählen, oder von hormonellen oralen Verhütungsmittel wie die Antibabypille.
Selbst bei einigen Krebserkrankungen wie dem Hodgkin-Lymphom, dem non-Hodgkin-Lymphom und Leukämie sowie deren Rezidiven tritt das Erythema nodosum einige Wochen davor auf. Zudem kann es in der Schwangerschaft, nach Impfungen, bei Schilddrüsenerkrankungen oder im Rahmen einer Strahlentherapie auftreten.

Welche Risikofaktoren begünstigen eine Knotenrose?

Da mehr Frauen als Männer von dem Erythema nodosum betroffen sind, liegt der Verdacht nahe, dass die Entstehung mit den weiblichen Sexualhormonen zusammenhängt. Diese Annahme wird gestützt durch das vorwiegende Auftreten im ersten Trimenon der Schwangerschaft und während der Einnahme von oralen Kontrazeptiva sowie der Tatsache, dass bei vorpubertären Kindern Jungen wie Mädchen gleich häufig betroffen sind.

Wie wird ein Erythema nodosum diagnostiziert?

Um die Diagnose zu stellen, genügt für den Arzt oft nur ein Blick. Allerdings gibt es einige Krankheiten, die ähnlich aussehen, die der Arzt ausschließen muss. Dazu gehören andere Formen der Pannikulitis, wie zum Beispiel eine Kältepannikulitis oder pankreatische Pannikulitis.

Auch eine nodöse Vaskulitis (Gefäßentzündung), Thrombose, Lepra- oder Syphilisinfektion sowie Frostbeulen können ähnliche Symptome verursachen. Natürlich können auch verschiedene Hautreaktionen auf den ersten Blick mit der Rötung der Knotenrose verwechselt werden, wie etwa ein Erysipel (Wundrose), ein Arzneimittelexanthem, eine Nesselsucht, ein entzündeter Insektenstich oder die Wanderröte der Borreliose.
 
Nicht nur das Erythema nodosum, auch die möglicherweise zugrunde liegende Erkrankung bedarf einer Diagnose, damit diese nicht unbehandelt bleibt. Erste Hinweise erhält der Arzt bereits im Anamnesegespräch. Dort wird der Arzt erst nach Grunderkrankungen, Vorerkrankungen oder einer möglichen Schwangerschaft fragen. Zudem erkundigt er sich, welche Medikamente der Patient einnimmt oder ob die Patientin mit oralen Kontrazeptiva verhütet.
 
Zu der wichtigsten Untersuchungen zählt ein komplettes Blutbild, das zugleich die mögliche Ursache einschränkt. Die Blutsenkung (BSG) und die Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) sowie andere Entzündungsparameter sind bei einem Erythema nodosum erhöht, allerdings ist das bei vielen Erkrankungen der Fall. Bestimmte Erreger lassen sich gezielt mit Antikörper nachweisen, so zeigt der Antistreptolysintiter eine Streptokokkeninfektion an. Bestehen noch Zweifel an der Diagnose der Knotenrose, kann der Arzt eine Biopsie eines Knotens anordnen, welche im Labor histologisch untersucht wird. Im histologischen Schnitt sind dabei die Septen zwischen den Fettlobuli im Unterhautfettgewebe angeschwollen, daneben sind mehr Leukozyten (weiße Blutkörperchen) wie neutrophile und eosinophile Granulozyten, Lymphozyten sowie Fresszellen zu finden, die die Gewebe-schädigenden Faktoren bilden.

Daneben kann der Arzt eine Reihe von anderen Untersuchungen anordnen, die ausschließlich der Diagnose der zugrunde liegenden Krankheit dienen. Litt der Patient vor dem Erythema nodosum an einem Atemwegsinfekt, wird der Arzt einen Rachenabstrich nehmen. Doch nicht immer finden sich auf diesen noch die auslösenden Erreger wie die Streptokokken.

 

Steht der Verdacht einer Sarkoidose oder einer Tuberkulose im Raum, wird der Arzt ein Röntgen des Brustraums, in einigen Fällen auch ein CT oder MRT der Lunge sowie einen Lungenfunktionstest anordnen. Zusätzlich lässt sich die Tuberkulose auch mit einem Hauttest diagnostizieren. Manchmal wird auch eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums notwendig. Liegt eine Darminfektion vor, verlangt der Arzt die Untersuchung einer Stuhlprobe. Oft müssen Ärzte anderer Disziplinen zurate gezogen werden, die die einzelnen Untersuchungen und die Diagnose der Knotenrose übernehmen. Und doch lässt sich die Ursache in einigen Fällen einfach nicht finden.

Wie lässt sich ein Erythema nodosum behandeln?

Einer Behandlung bedarf das Erythema nodosum nicht, im Vordergrund steht die Linderung der unangenehmen Symptome. Oft reichen körperliche Schonung und Bettruhe, Beine hochlagern und kühle, feuchte Umschläge, zum Beispiel mit einer Kochsalzlösung oder diversen anderen Wickeln.

Sind die Schmerzen zu groß, eignen sich nicht-steroidale Antirheumatika beziehungsweise Antiphlogistika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (Aspirin) oder Ibuprofen. Im Falle eines vorliegenden Morbus Crohns ist auch eine Therapie mit Kaliumjodid möglich.
 
Glukokortikoide sollten nur die letzte Lösung sein, der Arzt wird sie aber keinesfalls verschreiben, wenn die Ursache unklar ist. Glukokortikoide hemmen das Immunsystem; würde eine Infektion vorliegen, könnte sich diese unter der Therapie verschlimmern. Alternativ könnte der Arzt gleichzeitig neben den Glukokortikoiden ein Antibiotikum verschreiben, um den Infekt zu bekämpfen. Allerdings verschreiben einige Ärzte lokale Kortikosteroide in Salbenform. Spezielle Verbände wie ein Okklusivverband oder elastische Stützbinden sowie Kompressionsstrümpfe helfen und unterstützen die Heilung, da die Wirkstoffe der Salben leichter in die Haut eindringen können und sie eine mögliche Stauung des Blutes verhindern. Ob ihr Einsatz sinnvoll ist, entscheidet der Arzt individuell je nach Situation.
 
Wurde das Erythema nodosum durch ein Medikament verursacht, muss dieses abgesetzt werden und gegebenenfalls durch ein anderes ersetzt werden. Dasselbe gilt auch für orale hormonelle Verhütungsmittel. Doch sollten Medikamente niemals eigenmächtig, sondern nur nach Rücksprache mit dem Arzt abgesetzt werden. Sind andere Krankheiten oder Infektionen Auslöser der Knotenrose, dann sollte deren Behandlung im Vordergrund stehen.

Welche Komplikationen können bei einem Erythema nodosum auftreten?

Die Gefahr von Komplikationen bei einem Erythema nodosum ist so gut wie nicht gegeben, es heilt meist von alleine aus. Liegt eine andere Krankheit zugrunde, kann diese, wenn sie unbehandelt bleibt, durchaus zu speziellen Komplikationen führen, die jedoch nicht mit der Knotenrose an sich zusammenhängen. Obwohl das Erythema nodosum einem Hodgkins-Lymphom, non-Hodgkins-Lymphom sowie der Leukämie um ein paar Monate vorausgehen kann, bedeutet das nicht zwangsweise, dass es ein typischer Vorbote dieser Krebserkrankungen ist.

Welche Folgen hat ein Erythema nodosum?

Im Allgemeinen ist nicht mit schweren Folgen zu rechnen, weder wird die Haut über den Knoten dünner (Atrophie), noch entwickeln sich Narben. In einigen Fällen kann eine Hyperpigmentierung der Haut zurückbleiben. Nur die Gelenkschmerzen können durchaus langwierig sein und bis zu zwei Jahre lang bestehen bleiben.

Wie ist die Prognose bei einem Erythema nodosum?

Die Prognose ist sehr gut, das Erythema nodosum ist selbstlimitierend, das bedeutet, es verheilt spontan ohne jegliches Zutun. Die Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Schwäche und Müdigkeit und in weiterer Folge Fieber und Gelenkschmerzen treten als sogenannte Vorboten auf – meist ein bis drei Wochen bevor sich die Knötchen bilden. Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Erythema nodosum und einer Infektion, folgen die Knoten meist den Symptomen der Infektion nach. Anderen Grunderkrankungen wie auch Krebserkrankungen geht das Erythema nodosum allerdings bis zu einige Monate voraus.
 
Die Knoten selbst bleiben für zwei bis drei Wochen bestehen, dann bilden sie sich wieder zurück. Allerdings verläuft die Erkrankung schubweise, sodass über einen Zeitraum von sechs Wochen immer wieder neue Knoten entstehen. Insgesamt kann es sechs bis acht Wochen dauern, bis es zur vollständigen Heilung kommt. In einigen schweren Fällen können sogar zwölf Wochen vergehen, bevor die Knoten folgenlos abheilen.
 
Allerdings kann es zu Rückfällen (Rezidiven) kommen, insbesondere wenn es sich um ein idiopathisches Erythema nodosum handelt oder der Auslöser nicht behandelt wurde beziehungsweise einfach nicht behandelt werden kann. Eine Sarkoidose oder Malignome, also bösartige Tumorerkrankungen, neigen dazu, ein chronisch-rezidivierendes Erythema nodosum zu verursachen.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Behandlung bei einem Erythema nodosum?

Die Behandlung der Knotenrose gehört zu den Leistungen der Krankenkasse, bis auf eventuelle Selbstbehalte der Rezepte oder Wahlärzten übernimmt sie also die Kosten der Behandlung.