Zahlt die Krankenkasse die Brustverkleinerung und wie stelle ich den Antrag?

Wann zahlt die Krankenkasse die Brustverkleinerung?

In Deutschland gilt die Brustverkleinerung rechtlich als Eingriff in ein gesundes Organ. Die gesetzliche Krankenkasse zahlt deshalb nur, wenn eine chronische Funktionsstörung vorliegt. Anerkannt sind vor allem orthopädische Beschwerden an Hals, Schulter und Brustwirbelsäule, tiefe Einschnitte der BH-Träger und therapieresistente Hautentzündungen in der Unterbrustfalte. Der Begutachtungsleitfaden des Medizinischen Dienstes verlangt dazu, dass konservative Behandlungen über mindestens sechs Monate ausgeschöpft sind, also Physiotherapie, Rückenkräftigung und dermatologische Therapie. Psychisches Leiden allein begründet nach ständiger Rechtsprechung keinen Anspruch. Als grobe Orientierung für die Begutachtung dient ein Brustgewicht ab etwa 2 % des Körpergewichts pro Seite. Bei deutlichem Übergewicht wird in der Regel zuerst eine Gewichtsabnahme verlangt.

Wonach Du im Netz suchst, ist meist der Name einer einzelnen Kasse, etwa in der Kombination aus AOK und Brustverkleinerung. Diese Suche führt in die Irre, denn der Maßstab ist bei allen gesetzlichen Kassen derselbe und die Begutachtung erfolgt individuell. Entscheidend ist nicht, bei welcher Kasse Du bist, sondern wie gut Dein Antrag belegt ist.

Wie stellst Du den Antrag in Deutschland, Österreich und der Schweiz?

In Deutschland reichst Du den Antrag bei Deiner Krankenkasse ein, bevor operiert wird. Hinein gehören orthopädische und dermatologische Behandlungsberichte mit Zeitraum und Therapien, eine Stellungnahme des operierenden Facharztes mit geplantem Resektionsgewicht, eine Fotodokumentation und Deine eigene Schilderung der Beschwerden im Alltag. Die Kasse beauftragt dann den Medizinischen Dienst mit einem Gutachten. Fehlende Unterlagen werden nachgefordert, oft mit kurzer Frist, deshalb lohnt es sich, das Paket von Anfang an vollständig einzureichen.

In Österreich läuft der Weg über eine Bewilligung des chefärztlichen Dienstes Deiner Krankenkasse, die ebenfalls vor dem Eingriff eingeholt wird. Gefordert sind fachärztliche Befunde, die eine medizinische Indikation belegen. In der Schweiz übernimmt die Grundversicherung die Kosten nur bei einem Befund mit Krankheitswert und nur nach vorheriger Kostengutsprache. Der Vertrauensarzt Deines Versicherers prüft den Antrag, bevor der Termin steht. In allen drei Ländern gilt: Wer zuerst operieren lässt und danach einreicht, zahlt selbst.

Was tust Du, wenn die Kasse ablehnt?

Eine Ablehnung ist häufig und der Widerspruch lohnt sich fast immer, weil ein großer Teil der Bewilligungen erst im zweiten Anlauf kommt. In Deutschland hast Du einen Monat ab Zugang des Bescheids Zeit. Lies zuerst die Begründung genau, denn sie nennt den Punkt, der dem Gutachter gefehlt hat. Meist ist das die Dokumentation der konservativen Therapie oder das geschätzte Resektionsgewicht. Genau dort setzt Du nach, mit ergänzenden Befunden statt mit einer Wiederholung des ersten Antrags. Führt auch der Widerspruch nicht weiter, bleibt der Weg zum Sozialgericht, der für Dich kostenfrei ist.

Der nächste Schritt für Dich

Vereinbare zuerst ein Beratungsgespräch bei einer Fachärztin oder einem Facharzt für Plastische Chirurgie und lass Dir das geschätzte Resektionsgewicht pro Seite schriftlich geben. Sammle parallel alle Berichte der letzten zwei Jahre. Erst wenn das Paket steht, reichst Du ein. Wie häufig Komplikationen sind, was in welcher Woche zum normalen Verlauf gehört und wie andere Frauen den Antragsweg erlebt haben, findest Du auf der Seite zu den Erfahrungen, Risiken und Komplikationen der Brustverkleinerung.