Tinnitus

Tinnitus ist an sich keine Krankheit, sondern eher ein Symptom für unterschiedliche Störungen des Gehörs. Im Wesentlichen hören Betroffene Geräusche wie Klingeln, Summen oder Zischen, denen keine äußere Schallquelle zuzuordnen ist. Etwa 15 Prozent der Weltbevölkerung leidet an Tinnitus, wobei vor allem Personen über 50 Jahren davon betroffen sind. Zehn bis zwanzig Prozent der Betroffenen weisen einen chronischen Verlauf auf, was bedeutet, dass der Tinnitus für länger als drei Monate besteht. Die Ohrgeräusche können dabei ein- oder beidseitig auftreten, mit unterschiedlichen Krankheitsfaktoren in Zusammenhang stehen oder psychische Ursachen haben. Das Symptom verschwindet in 70 Prozent der Fälle von selbst. Ist dies nicht der Fall, können Betroffene auf verschiedene Maßnahmen zurückgreifen, um die Beschwerden zu lindern. Trotz der guten Behandlungsmethoden entwickelt sich der Tinnitus bei etwa jedem hundertsten Patienten zu einem tiefergehenden Leiden. Das Symptom tritt dann in Kombination mit einer Geräuschüberempfindlichkeit, Konzentrationsstörungen oder Schlafproblemen auf.


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Online-Redaktion

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Zuletzt aktualisiert: 30. Juni, 2020



ICD-10-GM-2020 H93
 

Was versteht die Medizin unter einem Tinnitus?

Der Begriff kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „Klingeln im Ohr“, was im Grunde genau das beschreibt, was Patienten auch hören. Im medizinischen Fachjargon bedeutet Tinnitus „Ohrgeräusch, Ohrensausen oder Ohrenklingeln“. Betroffene nehmen diese auditiven Eindrücke als Brummton, Pfeifen, Zischen, Rauschen, Knacken oder Klopfen wahr. In den Industrieländern erkranken mehr als 25 Prozent der Einwohner im Laufe ihres Lebens an einem Tinnitus.
 
Je nachdem wie stark der Tinnitus den Betroffenen belastet, beziehungsweise ihn in seinem Alltag einschränkt, teilen Ärzte das Symptom in vier Schweregrade ein, wobei der erste Grad kaum einen Leidensdruck erzeugt, die vierte Stufe jedoch Patienten privat wie auch beruflich stark einschränkt.

Welche Hauptformen des Tinnitus werden unterschieden?

Ärzte unterscheiden im Wesentlichen zwei Arten von Tinnitus:
 
Objektiver Tinnitus
 
Bei dieser Form kann die Schallquelle gemessen werden. Diese liegt meist in der Nähe des Innenohrs und macht sich durch Körpergeräusche, sogenannte Body-Sounds, bemerkbar. Es handelt sich dabei um gefäßbedingte, muskulärbedingte oder atemabhängige Geräusche. Diese treten sehr selten – bei etwa einem Prozent der Fälle – auf. Die Ursachen können Herzklappenerkrankungen, Blutarmut oder ein sogenannter Glomustumor, ein gutartiger Tumor im Bereich der Kopfschlagader, sein.
 
Betroffene berichten auch von Klickgeräuschen, welche durch unwillkürliche Muskelzuckungen im Mittelohr oder am Gaumen zustande kommen können. Auch eine offene Tube oder Ohrtrompete, eine röhrenförmige Verbindung zwischen Mittelohr und Nasen-Rachen-Raum, kann Grund für einen objektiven Tinnitus sein. Die Ursachen lassen sich meist durch bildgebende Verfahren feststellen.
 
Subjektiver Tinnitus
 
Diese Form tritt häufiger auf und wird auch als Tinnitus Aurium bezeichnet. Ihm liegen keine innerkörperlichen Schallquellen zugrunde, trotzdem können Betroffene Geräusche oder Töne aufgrund einer fehlerhaften Informationsverarbeitung im Hörsystem wahrnehmen. Mögliche bekannte Ursachen für einen subjektiven Tinnitus sind zum Beispiel Schwerhörigkeit, Ohrenschmalz oder Fremdkörper in den Ohren, ein Lärm- und Knalltrauma oder ein Hörsturz.
 
Neben der Unterscheidung der beiden Hauptformen des Tinnitus, differenzieren Ärzte auch zwischen einer akuten Phase innerhalb der ersten drei Monate seit Auftreten der ersten Geräusche und einem chronischen Verlauf, bei dem der Tinnitus länger als drei Monate besteht. Der akute Tinnitus verschwindet meist spontan innerhalb kurzer Zeit wieder, ein chronischer Tinnitus nicht, weswegen Betroffene eine Therapie machen sollten, um mit dem Symptom umgehen zu lernen.

Ein Tinnitus äuß0ert sich durch Geräusche im Ohr, die keiner Lärmquelle zuzuordnen sind.

Welche Schweregrade des Tinnitus gibt es?

Ärzte sprechen, je nachdem wie stark die Belastung für Betroffene ist, von vier Schweregraden:
 

  • Grad 1: Der Tinnitus in dieser Phase kann gut kompensiert werden, was bedeutet, dass er den Betroffenen nicht stört.
  • Grad 2: Im Grunde ist der Tinnitus gut kompensiert. Betroffene können ihren Alltag gut bewältigen. In belastenden Situationen und unter Stress jedoch wirkt er für Betroffene störend.
  • Grad 3: Ab diesem Grad sprechen Ärzte von einem dekompensierten Tinnitus. Die Geräusche belasten Betroffene in dieser Stufe sowohl im Privat- als auch im Berufsleben sehr. Sie sind zwar noch arbeitsfähig, leiden aber unter emotionalen, körperlichen und kognitiven Störungen. So treten häufig Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Muskelverspannungen, Kopfschmerzen sowie Gefühle von Hilflosigkeit und Resignation auf.
  • Grad 4: Auf der letzten Stufe belastet der Tinnitus den Patienten dermaßen, dass dieser berufsunfähig wird. Daneben treten massive psychische Störungen wie Angstzustände und/oder Depressionen auf, welche ein normales soziales Leben unmöglich machen.

Was sind die Symptome eines Tinnitus?

Der Tinnitus an sich ist keine Krankheit, sondern das Symptom selbst und dient ähnlich dem Schmerz als Warnzeichen. Er kann Fehlfunktionen, Überlastungen oder Erkrankungen des Ohrs anzeigen. Die Geräusche können in ihrer Intensität und Lautstärke variieren und auch die Art der Töne unterscheiden sich von Fall zu Fall erheblich.
 
Patienten berichten von Brummen, Piepen, Klingeln, Summen, Rattern, Surren, Kreischen oder Rauschen. Die Ohrgeräusche können dabei gleichbleibend intensiv sein oder rhythmisch an- und abschwellen. Daneben können weitere Symptome und gesundheitliche Probleme, wie zum Beispiel Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Muskelverspannungen im Bereich der Halswirbelsäule und der Kiefermuskulatur, Zähneknirschen, Kopf- und Ohrenschmerzen, Benommenheit und Schwindel, ein verzerrter Höreindruck, eine Lärmüberempfindlichkeit oder Angstzustände und/oder Depressionen auftreten. 

Welche Ursachen hat ein Tinnitus?

Ein Tinnitus kann zahlreiche Ursachen haben, wobei Ärzte auch hierbei zwischen dem subjektiven und dem objektiven Tinnitus unterscheiden:
 
Subjektiver Tinnitus
 
Die wahrgenommenen Geräusche können bei dieser Form aufgrund verschiedener Probleme in unterschiedlichen Bereichen des Ohrs oder des Gehirns liegen. Im Gehörgang kann es zu Verstopfungen des Gehörgangs mit Ohrenschmalz oder Fremdkörpern wie Watte sowie durch vorspringende Knochen im Gehörgang, den sogenannten Exostosen, kommen.
 
Im Mittelohr liegen die Ursachen oft in einem Trommelfelldefekt durch Riss oder Durchlöcherung, Tubenfunktionsstörung, Paukenerguss, Mittelohrentzündung, Trommelfellunbeweglichkeit, Otosklerose – eine Knochenerkrankung im Mittel- und Innenohr, welche zu einem Verlust des Hörvermögens führt. Ursachen im Gehirn können Erkrankungen des zentralen Nervensystems, wie in etwa eine Hirnhautentzündung, Hirntumore oder bei einer Multiplen Sklerose, sein.
 
Im Innenohr:

  • Hörschaden durch Lärm: Häufig ist der Tinnitus eine Folge von Lärm, bei dem die Sinneszellen der Hörschnecke im Innenohr geschädigt werden. Diese können keine Signale mehr an das Gehirn weiterleiten und melden Phantomgeräusche – ähnlich wie Phantomschmerzen bei Amputationen – zurück. Zu einem Hörschaden kann es infolge eines akustischen Traumas, wie in etwa bei einer Explosion oder einem Schuss aus nächster Nähe, kommen.
  • Menière-Krankheit: Diese Erkrankung des Innenohrs zeigt sich durch Tinnitus, Schwindel und einem Hörverlust.
  • Altersschwerhörigkeit
  • Akustikusneurinom: Tumor des Hörnervs
  • Hörsturz: Dieser tritt plötzlich auf und zeigt sich durch einseitige Hörprobleme. Verursacht wird ein Hörsturz vermutlich durch Durchblutungsstörungen der kleinsten Gefäße im Innenohr. In 70 Prozent der Fälle resultiert ein Tinnitus aus einem Hörsturz.
  • Medikamente
  • Starker Blutdruckabfall mit einer verschlechterten Durchblutung des Innenohrs

 
Andere Ursachen sind unter anderem emotionale Belastung, Drogen, Alkoholvergiftung, psychische Erkrankungen, Zähneknirschen, Kiefermuskel oder Kiefergelenkprobleme, Probleme mit der Halswirbelsäule, Narkosemittel, Bluthochdruck oder ein niedriger Blutdruck.

Der Tinnitus kann dauerhaft bestehend, was Betroffene sehr stark belastet.

Objektiver Tinnitus
 
Die Geräusche von einem objektiven Tinnitus kann der Arzt mit speziellen Geräten wahrnehmen, da sie durch körpereigene Schallquellen entstehen. Mögliche Ursachen sind:
 

  • Gefäßverengungen: Bei Verengungen der Gefäße kann es zu pulssynchronen, das heißt, der Herzfrequenz angepassten Ohrgeräuschen kommen.
  • Verkrampfungen des Binnenmuskels im Mittelohr oder der Gaumenmuskeln: Dabei können klickende oder knackende Ohrgeräusche entstehen.
  • Verschlussdefekt der Ohrtrompete: Die Ohrtrompete verbindet das Mittelohr mit dem Nasen-Rachenraum. Falls der Verschluss dazwischen nicht richtig funktioniert, kann Luft ins Mittelohr eindringen, was von Betroffenen als atemabhängige Ohrgeräusche wahrgenommen wird.
  • Kiefergelenkprobleme: Wenn die Knochen- beziehungsweise Knorpelflächen der Kiefergelenke bei Bewegung aneinander reiben, kann es in manchen Fällen zu knirschenden oder mahlenden Ohrgeräuschen kommen.

Welche Risikofaktoren begünstigen einen Tinnitus?

Herz-Kreislauferkrankungen wie Durchblutungsstörungen, Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck können einen Tinnitus begünstigen. Auch der übermäßige Konsum von Alkohol oder Nikotin sowie ein allgemein ungesunder Lebensstil zählen zu den Risikofaktoren von Tinnitus. Der Tinnitus kann zudem als Begleiterscheinung von anderen Erkrankungen auftauchen oder selbst als Grunderkrankung zu weiteren Beschwerden wie Depressionen, Ängsten, Schlafstörungen oder Konzentrationsstörungen führen. Daneben können gewisse Medikamente die Entstehung eines Tinnitus begünstigen.

Wann sollte ich mit einem Tinnitus zum Arzt gehen?

Sollten die Ohrgeräusche nach ein bis zwei Tagen nicht verschwunden sein, solltest Du einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt aufsuchen, um gegebenenfalls schnellstmöglich eine Therapie einzuleiten.

Wie diagnostiziert der Arzt einen Tinnitus?

Zuerst führt der Arzt mit Dir ein ausführliches Anamnesegespräch durch, wobei er nach der Art und Häufigkeit der Ohrgeräusche und nach weiteren körperlichen oder psychischen Beschwerden fragt. Danach macht er unterschiedliche Untersuchungen, um herauszufinden, um welche Art von Tinnitus es sich handelt. Dabei schaut er sich Deinen Hals, Deine Nase und die Ohren genauer an und führt einen Hörtest durch.
 
Mithilfe des sogenannten Tinnitus-Matchings kann der Spezialist die Lautstärke und die Frequenz, bei der die Ohrgeräusche am stärksten sind bestimmen. Danach beschallt er das erkrankte Ohr mit einem sogenannten weißen Rauschen, einem Tonrauschen, welches alle für das Ohr hörbare Frequenzen enthält.
 
Bei Problemen im Kieferbereich schickt Dich der HNO-Arzt zu einer zusätzlichen zahnärztlichen Untersuchung. Auch die Halswirbelsäule und der Kauapparat werden genauer betrachtet. Bildgebende Verfahren wie eine Ultraschalluntersuchung, eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder eine Computertomografie (CT) des Schädels können zusätzliche Informationen über die Herkunft der Ohrgeräusche geben.

Da ein Tinnitus verschiedene Ursachen haben kann, steht dem HNO-Arzt auch eine Vielzahl an Diagnoseverfahren zur Verfügung.

Weitere Untersuchungsmethoden für eine Tinnitus-Diagnose sind:
 

  • Tympanogramm: Dabei wird die Trommelfellbeweglichkeit mithilfe einer kleinen Sonde überprüft. Der Arzt schiebt diese in den Gehörgang und verschließt ihn dadurch. Dort erzeugt die Sonde gezielt Frequenzen, welche das Trommelfell zum Schwingen bringen. Diese Reaktion wird von der Sonde gemessen.
  • Stapediusreflex: Unter dem Strapediusreflex verstehen Mediziner die Fähigkeit des Steigbügelmuskels, sich auf ein lauteres Geräusch reflexartig zusammenzuziehen. Dadurch werden die durch das Geräusch entstehende Schwingungen abgeschwächt, was das Innenohr vor einem zu starken Schalldruck schützt.
  • Test auf otoakustische Emissionen: Die vom Innenohr aufgenommenen Geräusche werden von diesem auch wieder in einer nicht hörbaren Intensität zurückgesendet. Diese sogenannten otoakustischen Emissionen kann der Arzt mit Hochleistungsmikrofonen hörbar machen. Dabei lässt sich die Funktionsfähigkeit der Hörschnecke überprüfen. Sollten die Emissionen fehlen, kann dies auf eine Innenohrschädigung hinweisen.
  • Hirnstammaudiometrie (BERA): Bei dieser Untersuchung wird der Hörnerv und dessen Funktion bei der Verarbeitung von Hörreizen im Gehirn untersucht.
  • Gleichgewichtsprüfung: Da ein Tinnitus in mehr als 20 Prozent der Fälle mit Gleichgewichtsstörungen einhergeht, überprüft der Arzt auch dieses.
  • Blutuntersuchung: Durch eine Blutuntersuchung im Labor können Entzündungswerte bestimmt und verschiedene Tests auf unterschiedliche Antikörper gemacht werden. Dabei kann der Arzt eventuelle Infektionskrankheiten erkennen.

Wie wird ein Tinnitus behandelt?

Die Behandlungsmethode hängt von der Form des Tinnitus und davon, ob er akut oder chronisch ist, ab. Bei allen Therapiearten ist das Tinnitus-Counseling ein unbedingter Bestandteil. Dazu gehören die Aufklärung und individuelle Beratung der Patienten. Der Arzt bespricht diverse Lebenssituationen durch, in denen der Tinnitus mehr oder weniger belastend wahrgenommen wird. Dann werden Lösungsvorschläge gemeinsam erarbeitet, wie Betroffene am besten mit den Ohrgeräuschen umgehen lernen.
 
Chronischer Tinnitus
 
Bei einem chronischen Tinnitus gehört auch die Tinnitus-Retraining-Therapie zu den Standardbehandlungsformen. Bei dieser Gewöhnungstherapie lernt der Patient seine Aufmerksamkeit vom Ohrgeräusch wegzulenken und es damit in den Hintergrund zu drängen. Der Arzt setzt dazu einen Tinnitus-Marker ein, ein kleines Gerät, welches die Ohrgeräusche erst übertönen und im weiteren Verlauf löschen soll.
 
Ein weiteres Gerät, welches der Mediziner hierbei einsetzt, ist der Tinnitus-Noiser. Dieser soll im Gegensatz zum Tinnitus-Marker Betroffene mittels Hintergrundrauschen vom Ohrgeräusch ablenken. Zudem können ein Hörgerät, eine Musik- und Klangtherapie, Osteopathie, Entspannungstechniken wie Yoga, autogenes Training oder progressive Muskelverspannung, manualtherapeutische Übungen oder Psychotherapie Abhilfe schaffen.
 
Akuter Tinnitus
 
Bei einem akuten Tinnitus wird der Arzt zuerst versuchen, mithilfe einer Infusion die Durchblutung zu fördern und eventuelle Entzündungen zu hemmen. Sollte dies nicht helfen, kann er auf eine hyperbare Sauerstoffbehandlung zurückgreifen, bei der der Patient in einer Sauerstoff-Überdruckkammer medizinisch reinen Sauerstoff einatmet.
 
Auch in einem akuten Fall stellt die Psychotherapie eine hilfreiche Methode dar, eventuelle psychische Faktoren, die einen Tinnitus auslösen können, ausfindig zu machen und zu bearbeiten sowie Techniken zum Stressabbau zu erlernen.
 
Je nachdem, ob es sich um einen subjektiven oder objektiven Tinnitus handelt, kommen verschiedene Therapieverfahren zur Anwendung.

Personen mit einem Tinnitus hören ein Klingeln, Summen, Pfeifen, Rauschen oder Brummen in ihrem Ohr.

Subjektiver Tinnitus
 
Sollte der Tinnitus hierbei von anderen Erkrankungen verursacht werden, behandelt der Arzt diese zuerst. Oft liegen aber andere Gründe vor, die umfangreiche Therapien einzeln oder in Kombination notwendig machen. Dazu zählen das Tinnitus-Counseling, also das Bewältigungstraining und die Aufklärung von Betroffenen, die Tinnitus-Retraining-Therapie, Physiotherapie, Hirnstimulationsverfahren, Hörgeräteakustik vor allem bei Schwerhörigkeit, Körpertherapien wie Hydrotherapie, Biofeedback oder Tai-Chi und in manchen Fällen auch Medikamente.
 
Objektiver Tinnitus
 
Bei dieser Form des Tinnitus liegt immer eine Grunderkrankung vor, die zu einer Entstehung von Schallquellen im Körper führt. Deshalb muss der Arzt zuerst diese behandeln, wobei im Falle eines Tumors oder einer Arterienverkalkung auch eine Operation notwendig werden kann.
 
In manchen Fällen, wie Verkrampfungen im Mittelohr, kann die Gabe von Magnesium hilfreich sein. Auch bei einem objektiven Tinnitus setzt der Arzt gelegentlich Medikamente ein, um in etwa den Blutdruck zu senken oder die Gefäße zu erweitern.

Was kann ich selbst bei einem Tinnitus tun?

Im Grunde fördert ein gesunder Lebensstil nicht nur die Gesundheit, sondern auch das Wohlbefinden. Dazu ist es auch wichtig, dass Du einen besseren Umgang mit Stresssituationen und Entspannungstechniken erlernst. Versuche, mehr Ruhe in Deinen Alltag zu bringen, und mache regelmäßig Achtsamkeitsübungen, Yoga oder Meditationen.
 
Eine Psychotherapie kann Dir dabei helfen, eventuelle Auslöser zu identifizieren und zu beseitigen. Wichtig ist auch, dass Du Dich vom Tinnitus ablenken lernst. Dies gelingt Dir durch Vermeidung von Stille, indem Du Dich auf andere Geräusche, wie einen Zimmerbrunnen, Naturgeräusche oder leise Musik, konzentrierst. Vermeide auf jeden Fall einen Rückzug und versuche, mit anderen Menschen über Dein Symptom zu reden. Treibe viel Sport, um Deine Durchblutung zu stärken, und meide starken Lärm.

Wie kann ich einem Tinnitus vorbeugen?

Am besten meidest Du Orte mit zu viel Lärm oder verwendest Gehörschutzstöpsel oder spezielle Kopfhörer in Deiner Freizeit und am Arbeitsplatz. Gehe allzu großem Stress aus dem Weg, da dieser die Entstehung von Ohrgeräuschen begünstigen kann. Auch bei den Medikamenten solltest Du darauf achten, ob sie einen Tinnitus auslösen können oder nicht.

Was ist der Unterschied zwischen einem Hörsturz und einem Tinnitus?

Bei einem Tinnitus handelt es sich eher um ein Symptom, bei einem Hörsturz um eine Krankheit. Ein Tinnitus kommt recht häufig in Kombination mit einem Hörsturz vor und kann auch nach dessen Genesung weiter bestehen. Bei einem Hörsturz ist die Durchblutung des Innenohrs dabei gemindert.
 
Ärzte vermuten unter anderem Stress, Viruserkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, vorangegangene akute Mittelohrentzündungen oder Autoimmunerkrankungen als mögliche Auslöser. Bei der Behandlung ist es wichtig, dass diese zeitnah mit Auftreten der Symptome beginnt, da es sonst zu einer dauerhaften Minderung der Hörleistung kommen kann. Der Arzt verabreicht dazu durchblutungsfördernde Medikamente oder blockiert mithilfe von Lokalanästhetika Nerven, die zu einer Verengung der Gefäße führen können.

Bei einem Tinnitus ist es vor allem wichtig, weitere Stör- und Lärmquellen zu vermeiden.

Wie viel kostet die Behandlung eines Tinnitus?

Je nach Methode kommen unterschiedliche Kosten auf Dich zu. Eine Infusion, Kortison oder andere gefäßerweiternde Medikamente kosten in etwa zwischen 110 und 370 Euro. Eine Anwendung einer hyperbaren Sauerstofftherapie beläuft sich auf etwa 200 Euro. Für sämtliche psychologische und physiologische Therapien musst Du pro Einheit zwischen 60 und 100 Euro rechnen. Dabei kannst Du um einen Kostenzuschuss bei Deinem Versicherungsträger ansuchen.

Übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Behandlung eines Tinnitus?

Die Kosten für die Abklärung und Untersuchung eines Tinnitus werden von den Krankenversicherungsträgern übernommen. Je nachdem, welche Maßnahmen ergriffen werden, kann es zu einem Selbstbehalt kommen oder nicht. So werden Kassen-Hörsysteme von den Kassen übernommen, andere Geräte musst Du eventuell teilweise oder ganz selbst bezahlen. Bei der Noisern-Therapie und der Tinnitus-Retraining-Therapie gibt es große Unterschiede bei der Kostendeckung. Informationen dazu erfragst Du am besten bei Deiner Krankenkasse.


Dauer Dauer

Je nach Krankheitsverlauf

Ausfallzeit Ausfallzeit

-

Stationärer Aufenthalt Stationär

-

Das Wichtigste zusammengefasst

Bei einem Tinnitus handelt es sich um ein Symptom, bei dem Patienten ein Geräusch, wie in etwa ein Summen, Klingeln, Pfeifen, Rauschen oder Brummen hören, welches in den meisten Fällen keine lokalisierbare Quelle hat. Ein Tinnitus kommt entweder ein- oder beidseitig vor und kann entweder akut auftreten oder chronisch verlaufen


Mediziner unterscheiden zwischen einen subjektiven Tinnitus, bei dem nur Betroffene das Geräusch hören können und einen objektiven Tinnitus, welcher sich durch Körpergeräusche, sogenannte „Body-Sounds“, bemerkbar macht


Die Ursachen können vielfältig sein, wobei ein Tinnitus häufig durch Lärm oder Stress ausgelöst wird. Auch ein Hörsturz, Herz-Kreislauferkrankungen, Erkrankungen im Innen- und Mittelohrbereich sowie im Gehirn können zu einer Bildung des Symptoms führen


Ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt ist für die Diagnose eines Tinnitus zuständig. Dafür stehen ihm je nach Art verschiedene Methoden zur Verfügung. Therapiert wird ein Tinnitus meist durch Erlernen von Entspannungstechniken, Krankengymnastik, Infusionen, spezielle Hörsysteme oder der Tinnitus-Retraining-Therapie sowie Psychotherapie

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