Hämangiom (Blutschwämmchen)

Was versteht die Medizin unter einem Hämangiom?

Ein Hämangiom, auch Blutschwamm, Blutschwämmchen oder Erdbeerfleck genannt, ist ein gutartiger (benigner) embryonaler Tumor der unreifen kapillaren Blutgefäße. Der Name setzt sich zusammen aus „Häma“ (Blut), „angio“ (Gefäß) und der Endung eines Tumors „om“.
Die innerste Schicht der Blutgefäße besteht aus den sogenannten Endothelzellen. Wenn sich diese stark teilen (Proliferation) kommt es zu einer Neubildung von Gewebe (Neoplasie), einem Tumor. In seltenen Fällen bestehen diese Hämangiome schon bei der Geburt (kongenital), häufiger entwickeln sie sich erst in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt (infantil). Drei bis fünf Prozent aller Säuglinge besitzen ein infantiles Hämangiom, das macht es zu dem häufigsten gutartigen Tumor im Kindesalter. Frühgeborene sind noch öfters davon betroffen, hier sind es bis zu 20 Prozent. Zudem zeigen sich bei Mädchen dreimal häufiger Blutschwämmchen als bei Jungen.
 
Eine Sonderform ist das tardive oder senile Hämangiom, eine Wucherung bestehender Blutgefäße, das sich erst bei Erwachsenen ab dem 30. Lebensjahr entwickelt. Dieser auch als Kirschfleck bezeichnete gutartige Tumor betrifft Männer und Frauen gleichermaßen, hellhäutige Menschen aber häufiger als dunkelhäutige. Daneben unterscheidet der Mediziner noch andere Hämangiome wie beispielsweise das büschelartige Hämangiom.
Oft wird auch das Kavernom (kavernöse Hämangiom) in die gleiche Gruppe gezählt, allerdings handelt es sich dabei um eine Gefäßmissbildung, bei der sich Hohlräume, sogenannte Kavernen bilden, und nicht um ein Hämangiom.

Ist ein Blutschwämmchen gefährlich?

Das Hämangiom an sich ist völlig ungefährlich, da der Tumor in der Regel nicht entartet oder Metastasen bildet. Das gilt auch für die senilen Blutschwämmchen. Probleme macht das Hämangiom nur durch eine ungünstige Lage und Größe, wenn es dadurch Organfunktionen einschränkt.

Welche Formen unterscheiden wir bei einem Hämangiom?

Der Mediziner unterscheidet zwischen fokalen und segmentalen infantilen Hämangiomen. Fokale Hämangiome gehen von einem zentralen Punkt aus, sind lokalisiert und scharf begrenzt. Die überwiegende Mehrheit aller Patienten ist von diesem Typ betroffen. Die wesentlich selteneren segmentalen Hämangiome hingegen betreffen ganze Körperstellen (Körpersegmente), wachsen flächiger und gehen oft mit vielfältigen Fehlbildungen verschiedener Organe und größeren gesundheitlichen Problemen wie beispielsweise dem PHACE- oder Lumbar-Syndrom einher.
 
Bei sehr vielen Blutschwämmchen spricht der Arzt von einem multifokalen Hämangiom oder einer Hämangiomatose. Im Falle einer benignen neonatalen Hämangiomatose befinden sich mehr als zehn infantile Blutschwämmchen in der Haut, ohne dass es zu einer Organbeteiligung kommt. Bei der diffusen neonatalen Hämangiomatose befinden sich Hämangiome nicht nur in der Haut, sondern zusätzlich an Organen wie der Leber, der Lunge, dem Gastrointestinaltrakt oder dem Gehirn.

Innerhalb der Gruppe der kongenitalen Hämangiome unterscheidet der Mediziner noch zwischen zwei Sonderformen, die aber nicht zwangsläufig zu den Blutschwämmchen im engeren Sinn gehören müssen. Dazu zählt das „Rapid Involuting Congenital Hemangioma” (RICH), das sich sehr schnell entwickelt und sofort wieder zurückbildet und das „Non involuting congenital hemangioma” (NICH), das zwar nicht wächst sich jedoch auch nicht zurückbildet. Jedes Blutschwämmchen kann entweder oberflächlich (kutan) in der Haut oder in tieferen Hautschichten (subkutan), seltener sogar im Unterhautfettgewebe liegen. Aber auch Mischungen dieser beiden Formen sind möglich.

Was sind die Symptome bei einem Hämangiom?

Hämangiome sind oberflächliche meist rote oder blaurote, in tiefere Hautschichten bläulich durchschimmernde weiche Flecken beziehungsweise Knoten, die flach oder erhaben sein können. Anfangs sind die Blutschwämmchen sehr klein, dann beginnen sie zu wachen, ehe sie sich wieder zurückbilden.

Wie schnell sie wachsen ist unterschiedlich, schlussendlich können sie eine Größe von mehreren Millimetern bis zu zwei Zentimetern, in seltenen Fällen sogar zehn Zentimeter oder mehr erreichen. Prinzipiell kann ein Hämangiom am gesamten Körper auftreten. Am häufigsten mit bis zu 60 Prozent finden sie sich aber am Kopf, Hals und Nacken bis zum Schulterbereich, was ihnen den Namen Kopfblutgeschwulst einbrachte. Das infantile Blutschwämmchen kann in einigen Fällen sogar bei der Parotis, der Ohrspeicheldrüse, oder in der Augenhöhle (Orbita) entstehen.
 
Segmentale Hämangiome zeigen sich zudem oft an Extremitäten, dem Steißbein oder der Lendenwirbelsäule (Lumbosakralbereich). Selbst Leber, Lunge, Milz, Niere sowie das zentrale Nervensystem (ZNS) oder der Gastrointestinaltrakt können von einem Hämangiom betroffen sein. Tardive Blutschwämmchen entstehen dem Namen Kirschfleck entsprechend als kleine hellrote Flecken vor allem am Rumpf. Mit dem Alter wachsen sie weiter und bilden im Laufe ihres Wachstums kleine Höcker auf der Oberfläche aus, die an die Struktur einer Himbeere erinnern.
 
Symptome verursachen die infantilen und senilen Blutschwämmchen in der Regel keine, weder Juckreiz noch Schmerzen. Nur bei Verletzungen neigen die Blutschwämmchen leichter zu Blutungen. Bei segmentalen Hämangiomen hingegen können Schmerzen nicht ganz ausgeschlossen werden.
 
Auch kleinere Hämangiome an Organen bereiten keinerlei Probleme, daher werden diese oft bei Routineuntersuchungen oder Untersuchungen aus anderen Gründen als Zufallsbefund entdeckt. Ausnahmen bilden große innere Hämangiome, die aufgrund ihrer Größe die Funktion des Organs beeinträchtigen und so symptomatisch auffallen können, wie beispielsweise ein Hämangiom auf der Leber zu Schmerzen, Appetitlosigkeit oder Übelkeit führen kann.

Welche Ursachen hat ein Hämangiom?

Die genaue Ursache für die Entstehung eines Blutschwämmchens ist noch unklar, doch scheint es genetische vererbbare Faktoren zu geben, da sie oft familiär gehäuft auftreten. Das Gewebe des Hämangioms verhält sich von seiner Genexpression ähnlich wie Plazentagewebe. Vermutlich wird die Regulation der Gefäßbildung in der Frühschwangerschaft gestört. Möglicherweise handelt es sich um Vorläuferzellen aus dem Knochenmark oder der Plazenta, die durch einen Sauerstoffmangel (Hypoxie) oder einer überdurchschnittlichen Regulation bestimmter Wachstumsfaktoren (VEGF, vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren) zur Teilung angeregt werden. Eine alternative Erklärung ist, dass die Zellen mutieren und so leichter von VEGF zur Teilung stimuliert werden können.
Warum sich bei einigen Erwachsenen bei der Neubildung oberflächlicher Blutgefäße die Wucherungen und Erweiterungen des tardiven Hämangioms bilden, ist ebenfalls noch nicht geklärt.

Welche Risikofaktoren begünstigen ein Blutschwämmchen?

Gewisse Erkrankungen gehen mit dem Auftreten von Hämangiomen einher, wie etwa das Kasabach-Merrit-Syndrom, bei dem es durch eine Verbrauchskoagulation zu einer erhöhten Blutungsneigung kommt. Bei Erwachsenen scheinen Hormone einen Einfluss auf die Entstehung eines Kirschflecks zu haben. So zeigen sich in der Schwangerschaft mehr Blutschwämmchen, die sich in einige Fällen, aber nicht immer, nach der Schwangerschaft auch wieder zurückbilden.

Wann sollte ich mit einem Hämangiom zum Arzt gehen?

Da ein roter oder bläulicher Fleck viele Ursachen haben kann, ist immer eine Abklärung sinnvoll. Bei Kindern ist der Kinderarzt die wichtigste Ansprechperson, bei Erwachsenen wie auch bei Kindern der Dermatologe.

Um ein Hämangiom zu diagnostizieren, reicht ein Blick des Arztes. Jedoch muss der Arzt andere Gefäßmissbildungen, ein Naevus flammeus (Feuermal), andere Gefäßtumore wie beispielsweise ein Hämangioendotheliom oder Lymphangiom ausschließen, daher wird er genauere Untersuchungen durchführen. Zu Beginn nimmt der Arzt die Krankengeschichte auf, wann die Eltern den Fleck zuerst bemerkt haben und ob er sich verändert hat. Dann tastet der Arzt die Haut ab und fotografiert das Hämangiom, da die Fotodokumentation eine wichtige Kontrolle des Wachstums darstellt. Dann wird der Arzt das Herz und die Lunge des kleinen Patienten abhören, da Atemgeräusche wie ein Stridor auf eine Beeinträchtigung der Luftröhre (Trachea) hindeuten können. Eventuell prüft der Arzt auch die Bewegungen des Säuglings, um mögliche Fehlbildungen zu erkennen.
 
Mit einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) erkennt der Arzt die Ausdehnung des Hämangioms in der Tiefe, eine mögliche Organbeteiligung sowie die Vaskularisation, die sich bei der Rückbildung des Blutschwämmchens reduziert. Uneindeutige Ultraschallbefunde sowie eine Untersuchung des Gehirns erfordern ein MRT, eine Magnetresonanz-Untersuchung. Je nach Ausprägung kann der Arzt noch weitere Untersuchungen anordnen, beispielsweise ein EKG (Elektrokardiogramm), eine Bronchoskopie oder eine Blutuntersuchung mit den Gerinnungswerten. Eine Gewebeuntersuchung ist in der Regel nicht nötig, doch wenn die bildgebenden Untersuchungen keinen eindeutigen Befund liefern, hilft eine Biopsie einen bösartigen Tumor auszuschließen.
 
Nach der Diagnose wird der Arzt das Blutschwämmchen engmaschig kontrollieren, um mögliche Komplikationen durch sein Wachstum frühzeitig erkennen zu können. Bei drohenden Problemen wird der Kinderarzt seinen Patient je nach individueller Situation an andere Ärzte wie einen Facharzt der Gefäßchirurgie, Augenarzt oder auch Facharzt der ästhetischen Chirurgie überweisen. Idealerweise erfolgt die Behandlung durch ein interdisziplinäres Team.

Wie lässt sich ein Hämangiom entfernen?

Prinzipiell bedarf ein Hämangiom keiner Therapie, doch gerade sehr große Blutschwämmchen oder Hämangiome an den Augen, Lippen, Ohren, der Nase sowie im Anogenitalbereich, in Hautfalten oder an Händen und Füßen sollten aufgrund der Möglichkeit von Komplikationen oder schwerwiegenden kosmetischen Problemen frühzeitig behandelt werden. Bei Mädchen sind mitunter einige Hämangiome im Dekolleté-Bereich behandlungswürdig. Im Falle der tardiven Hämangiome ist keine Behandlung nötig, hier werden nur ästhetisch störende Kirschflecken entfernt.
 
Allerdings steht primär nicht die Entfernung der infantilen Hämangiome, sondern Dein Wachstumsstopp und die Anregung zur Rückbildung im Vordergrund der Behandlung. Wächst ein großes Hämangiom nicht mehr oder bildet es sich bereits zurück, greift der Arzt nicht mehr ein. Erst wenn nach der Rückbildung noch Reste vorhanden sind, können diese durch verschiedene Methoden entfernt werden.
 
Heute ist bei der Therapie der Hämangiome das Mittel der Wahl Proparnolol, ein sogenannter Betablocker, der normalerweise bei Bluthochdruck und Herzkrankheiten eingesetzt wird. Durch die Einnahme werden weniger Wachstumsfaktoren ausgeschüttet und der programmierte Zelltod (Apoptose) begünstigt, was die Entwicklung des Hämangioms hemmt. Der Beginn der Medikamenteneinnahme erfolgt normalerweise während eines zweitägigen stationären Aufenthaltes, damit der Arzt das Ansprechen auf die Therapie und mögliche Nebenwirkungen frühzeitig erkennen kann. Davor führt der Arzt sowohl ein EKG als auch einen Herzultraschall durch, da ein gesundes Herz des kleinen Patienten Voraussetzung ist. Poparnolol muss über mehrere Monate oral eingenommen werden.
 
Sprechen die Blutschwämmchen nicht auf Proparnolol an oder besteht akute Lebensgefahr durch eine Beteiligung von Luftröhre und Kehlkopf, dann werden Glukokortikoide (Kortison) eingesetzt, deren Verschreibung der Arzt im Normalfall aber so gut wie möglich vermeidet. Eine Behandlung mit Zytostatika (Chemotherapeutika) sind durch den Einsatz von Proparnolol überflüssig geworden.

Wie lässt sich ein Blutschwamm mittels Lasertherapie behandeln?

Gepulste Farbstofflaser (FPDL) oder gepulste Blitzlampen (IPL) schädigen mit dem ausgesendeten Licht das Gewebe und regen so die Rückbildung an. Zum Einsatz kommt diese Art der Lasertherapie vor allem bei kleinen flachen und lokalisierten Blutschwämmchen. Normalerweise bedarf die Laserbehandlung keiner Narkose, aber oft mehrerer Sitzungen.

Für tiefe Hämangiome, die nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen oder Patienten, die aus gesundheitlichen Gründen kein Proparnolol einnehmen können, kann ein YAG-Laser verwendet werden. Allerdings ist die Behandlung eher schmerzhaft und verlangt bei kleinen Kindern nach einer Vollnarkose. Sind die Atemwege betroffen, wird der Arzt einen endoskopisch gesteuerten Laser verwenden.
 
Meistens werden Laser für die Beseitigung von Resten nach der Rückbildung, sogenannten Residuen wie Teleangiektasien (erweiterte oberflächliche kleine Blutgefäße) eingesetzt oder zur Verkleinerung des Blutschwämmchens vor einer Operation. Auch kosmetisch störende senile Kirschflecken können mit dem Laser entfernt werden. Nebenwirkungen sind beim Laser kaum zu erwarten, meistens kommt es zu einer Verfärbung der Region, die aber innerhalb von zwei Wochen wieder verschwindet. Selten bleiben nach der Therapie Narben zurück.

Wie läuft die Kryotherapie bei einem Blutschwämmchen ab?

Kleine flache infantile Blutschwämmchen mit einem Durchmesser von maximal einem Zentimeter wie auch senile Blutschwämmchen können zudem vereist werden. Der Arzt kühlt einen Metallstab entweder elektrisch oder mit flüssigen Stickstoff auf -32 °C, ehe er damit die Zellen durch reine Berührung schädigt. Betäubung ist meistens keine nötig, da die Vereisung an sich schon schmerzstillend (analgetisch) ist, eine lokale Anästhesie ist aber möglich. Ähnlich wie bei der Lasertherapie können mehrere Sitzungen nötig sein. Zeitweise reagiert die Haut danach mit einer Blasen- oder Krustenbildung, nur selten mit einer dauerhaften Hyperpigmentierung oder Narbenbildung.

Wann ist bei einem Blutschwämmchen eine OP notwendig?

Die operative Entfernung des Gewebes (chirurgische Exzision) verursacht eine Narbe und ist oft mit einem höheren Risiko behaftet, daher wird sie kaum mehr verwendet. Der Arzt wird aber zur Operation raten, wenn die medikamentöse Therapie versagt, durch das schnelle Wachstum die Organfunktion beeinträchtigt wird oder die Gefahr schlimmer kosmetischer Deformationen im Gesicht besteht, die durch die Operation trotz Operationsnarbe ein schöneres Ergebnis bringt. Meist dient die Operation der Beseitigung von Residuen wie Gewebeüberschüssen oder der Entfernung großer tardiver Hämangiome. Eine Operation verlangt immer nach einer Anästhesie, anschließend schneidet der Arzt das Hämangiom und das umliegenden Gewebe mit einem Skalpell heraus, ehe er die Stelle vernäht.

Welche Komplikationen können bei einem Hämangiom auftreten?

Je nach seiner Lage und Größe kann ein Hämangiom durchaus schwere Komplikationen mit sich bringen. An sich platzt ein Blutschwämmchen nicht von selbst auf, aber an einer Körperfalte wie der Achsel, Leiste oder am Hals gelegen kann es durch Reibung immer wieder bluten und sich im weiteren Verlauf infizieren oder Schmerzen verursachen. Auch im Anogenitalbereich kommt es oft zu Infektionen und Superinfektionen sowie Ulzerationen, einer Geschwürbildung von offenen Wunden.

Befindet sich das Hämangiom am Augenlid, kann es die Augenöffnung beeinträchtigen. Kommt über einen längeren Zeitraum zu wenig Licht ins Auge, kann sich das dafür zuständige Zentrum im Gehirn nicht nur nicht richtig entwickeln, es kann auch verkümmern und dadurch eine funktionelle dauerhafte Blindheit verursachen. Bei einer ungünstigen Lage verdeckt das Blutschwämmchen vielleicht die Blickachse. Drückt das Hämangiom auf den Blubus (Augapfel), kann sich dieser verformen, Schielen, Amplyopie (Schwachsichtigkeit), Anisometropie (Ungleichsichtigkeit der Augen) oder Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) können die Folge sein. Ein Blutschwämmchen in der Augenhöhle kann bei einer gewissen Größe auf den Sehnerv drücken und ebenfalls die Sehkraft bedrohen.
 
Gerade im Gesicht kann es neben gesundheitlichen Problemen durch zu große Hämangiome zu dauerhaften kosmetischen Deformationen kommen. An der Nase gelegene Hämangiome neigen dazu, die Nasenatmung zu beeinträchtigen. Zudem können sie das Nasenskelett verformen und nach ihrer Abheilung durch die Einlagerung von Fettgewebe für ein großes kosmetisches Problem sorgen. Ähnlich verhält sich ein Blutschwämmchen am Ohr, da es den Ohrknorpel verändern kann.

Ein Erdbeerfleck an den Lippen sorgt für Verformungen, die mitunter das Trinken erschweren können. Sogar Kiefer– und Zahnfehlstellungen können daraus resultieren. Tritt das Blutschwämmchen im Bereich des Kinnes, des Halses oder der Brust auf, besteht die Möglichkeit einer Beteiligung von Luftröhre und Kehlkopf, die im schlimmsten Fall zu einer lebensbedrohlichen Einschränkung der Atmung führen kann. An den Extremitäten sorgt ein Blutschwämmchen vielleicht für eine Beeinträchtigung des Tastsinns oder ihrer Entwicklung mit späteren Problemen der Füße.

 

Schwerwiegende Folgen kann auch die Störung der Funktionalität der Organe haben, beispielsweise wenn die Gallenflüssigkeit der Leber dadurch nicht mehr abfließen kann.
Die sehr vielen Blutschwämmchen der Hämangiomatose aber auch einzelne sehr große segmentale Hämangiome belasten das Herz und können eine Herzschwäche und eventuell eine erhöhte Blutgerinnung sowie Gedeihstörungen des Säuglings verursachen.

Wie ist die Prognose bei einem Hämangiom?

Trotz der vielen möglichen Komplikationen ist die Prognose eines Hämangioms an sich gut. Nur lässt sich die Entstehung einer Hämangioms auch nicht verhindern. Die infantilen Blutschwämmchen zeigen typischerweise drei Phasen. Die Wachstumsphase dauert durchschnittlich sechs bis neun Monate, selten auch länger an. Zu Beginn zeigen sich oft rötlich-weißliche oder bläulich-weißliche blutarme Flecken (Maculae) und Teleangiektasien. Erst dann bilden sich die typisch roten oder blauen Blutschwämmchen aus. Auffällig ist das Wachstum der Flecken, das überproportional zum Größenwachstum des Kindes ist.
 
Dann kommt eine Phase des Stillstandes, in der sich das Blutschwämmchen nicht mehr verändert. Wie lange diese Phase anhält, ist recht unterschiedlich. Die letzte Phase ist die Regression, die Rückbildung. Dabei verändert sich die Farbe zu einem dunklen Rot, ehe es immer gräulicher wird, um schließlich die Hautfarbe anzunehmen. Gleichzeitig wird es weicher und flacher. Auch diese Phase kann unterschiedlich lange andauern, infantile Hämangiome sind meistens bis zum zehnten Lebensjahr vollständig zurückgebildet.
 
Sehr große und vor allem die wesentlich destruktiveren segmentalen Blutschwämmchen neigen dazu, narbig zu verschwinden oder Residuen wie Schwellungen, schlaffe unregelmäßige Hautüberschüsse, die eine fettige Struktur besitzen, sowie Teleangiektasien zu hinterlassen. Außerdem besteht immer die Gefahr von Pigmentveränderungen (Hyper- und Hypopigmentierungen) oder einer Hautausdünnung, im Falle von behaarten Körperregionen kann es zu kahlen Stellen kommen. Hat sich ein Hämangiom einmal zurückgebildet, wird es nie wieder neu wachsen.
 
Das kongenitale Hämangiom ist bereits bei der Geburt völlig entwickelt und bildet sich nicht zurück, sondern bleibt bestehen. Allerdings lässt es sich sehr gut entfernen. Auch tardive Hämangiome bilden sich nicht mehr zurück, sie wachsen jedoch das gesamte restliche Leben weiter.

Was kostet die Behandlung bei einem Hämangiom?

Wie hoch die Kosten der Behandlung sind, lässt sich nicht so einfach beantworten, da sich der Preis aus vielen Faktoren zusammen setzt. Je nachdem, welcher Laser zum Einsatz kommt oder wie viele Sitzungen der Kryo- oder Lasertherapie notwendig sind, können die Kosten dafür variieren. Vor jedem Eingriff führt der Arzt ein Beratungsgespräch, in dem er die Kosten detailliert erklärt.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für das Entfernen von einem Blutschwämmchen?

Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten der Behandlung. Allerdings fallen bei der Rezeptgebühr sowie bei Wahlärzten verschiedene Kosten beziehungsweise bei einem stationären Aufenthalt in der Klinik ein Tagegeld an, welches der Patient selbst zu leisten hat. Ausnahmen bilden rein kosmetische Behandlungen, diese gehören nicht zu den Leistungen der Versicherungsträger.