Morbus Sudeck (CRPS)

ICD-10-Codes G57G56M89

Was versteht die Medizin unter einem Morbus Sudeck?

Der Morbus Sudeck ist eine komplexe, chronische Erkrankung aus dem neurologisch-orthopädischen Formenkreis, die nach tieferen Verletzungen oder Frakturen an den betroffenen Körperregionen auftreten kann.
 
CRPS steht dabei für complex regional pain syndrome, verbreiteter hierzulande ist die Bezeichnung “komplexes regionales Schmerzsyndrom”. Die Bezeichnung Morbus Sudeck oder auch Sudeck-Syndrom geht auf Paul Sudeck, deutscher Chirurg und Erstbeschreiber des Phänomens, zurück. Weitere verbreitete Synonyme sind Sudeck-Dystrophie oder der Begriff sympathische Reflexdystrophie.
 

Welche Typen des CRPS gibt es?

Man unterscheidet zwei Typen des komplexen regionalen Schmerzsyndroms:
 

• Typ I: Tritt nach einer traumatischen Verletzung (Verstauchung, Prellung, Fraktur) ohne direkte Beschädigung eines Nervs auf. Bei ungefähr 90% der CRPS-diagnostizierten Patienten kann keine Nervenläsion nachgewiesen werden, sie fallen daher in die Kategorie Typ I.
• Typ II: Dieser Typus geht dementsprechend mit einer direkten Verletzung einer Nervenbahn einher.

In welche Stadien wird Morbus Sudeck aufgeteilt?

Die Einteilung der Erkrankungsstadien erfolgte durch den Erstbeschreiber Paul Sudeck. In der klinischen Erfahrung zeigte sich bislang allerdings, dass es sehr unterschiedliche Verlaufsformen gibt und vor allem Dauer und Ausprägung individuelle Unterschiede zeigen.
 
Typischerweise werden drei Stadien unterschieden:
 

• Stadium I: (innerhalb der ersten 3 Monate): akute Entzündung. Am Beginn der Erkrankung steht häufig eine akute Entzündung der betroffenen Region/Extremität. Die typischen fünf Entzündungszeichen sind: Rötung, Schwellung, Schmerz, Funktionsverlust, Überwärmung.
• Stadium II: (bis ca. 6 Monate): Im sogenannten dystrophen Stadium nimmt der akute Schmerz etwas ab, es folgen Umwandlungsprozesse, die zu dystrophischen Veränderungen führen (Abbau der Muskulatur, Versteifung der Gelenke).
• Stadium III: Im atrophen Stadium ist die Muskulatur so stark abgebaut, dass es zum vollständigen Funktionsverlust kommt. Die Haut ist meist fahl, blass und dünn, das darunterliegende Bindegewebe ebenso abgebaut und eingefallen.

Was sind die Symptome von Morbus Sudeck?

Der Morbus Sudeck geht anfangs mit recht unspezifischen Symptomen einher, gilt daher als komplex und schwer zu diagnostizieren. Zudem ist der Verlauf individuell recht unterschiedlich, heilt in einigen Fällen nach nur kurzer Zeit selbst aus, während andere Betroffene den Rest ihres Lebens an den Folgen und Veränderungen leiden.
 
Häufig geht die Erkrankung mit einer anfänglichen Entzündung einher, die an der Stelle einer vorangegangenen Verletzung oder zumindest in derselben Region auftritt. Die betroffene Stelle zeigt sich gerötet, geschwollen, überwärmt und schmerzhaft. Diese Entzündung kann sich dabei auch großflächiger ausbreiten (beispielsweise auf den gesamten Unterarm bei Handgelenkserkrankungen beziehungsweise Fraktur von Elle oder Speiche).
 
Man spricht hierbei vom Akutstadium des Morbus Sudeck, das danach in vielen Fällen in ein chronisches übergeht. Im Verlauf kommt es bei den Betroffenen vor allem zu Einschränkungen der Motorik, also zur zunehmenden Schwäche und Reduktion der Beweglichkeit der betroffenen Extremität. Die Erkrankung führt zu einem Umbau des Gewebes, häufig kommt es zu Kontrakturen von Sehnen oder Muskeln und zu fibrotischen Veränderungen. Folge sind zudem motorische Ausfälle und Störungen wie Muskelzittern, Muskelschwäche oder Verkrampfungen.
 

 
Ebenso häufig sind sensible Störungen und Einschränkungen. Dazu zählen eine veränderte Schmerzwahrnehmung (Hyperalgesie = erhöhtes Schmerzempfinden, Allodynie = Berührungen, die normalerweise als angenehm oder zumindest schmerzlos wahrgenommen werden, erscheinen nun als sehr schmerzhaft), eine generelle Überempfindlichkeit (Hyperästhesie), eine gestörte Körpereigenwahrnehmung oder Missempfindungen wie Kribbeln oder ein „eingeschlafenes“ Gefühl.
 
Als dritte Symptom-Komponente ist die Störung des autonomen Nervensystems, wobei es zu einer Veränderung der Trophik (Ernährungs- und Stoffwechselzustand eines Gewebes) kommt. Die betroffene Region erscheint bläulich verfärbt und kalt, da eine normale Durchblutung nicht gewährleistet ist. Häufig zeigt sich auch eine erhöhte Neigung zur Schweißbildung (Hyperhidrose). Mit der veränderten Nerven- und Blutgefäßversorgung des Gewebes geht zudem ein vermindertes Haarwachstum und eine Veränderung des Hautbildes einher. Muskulatur, Haut und umliegendes Gewebe erscheinen mangelversorgt und reduziert – es kommt zum Gewebeschwund.

Welche Ursachen hat ein Morbus Sudeck?

Die genauen zugrunde liegenden Mechanismen des Morbus Sudeck sind bisher ungeklärt, angenommen wird, dass das vorangegangene Trauma und die damit einhergehende Verletzung des Gewebes, Entzündungsreaktionen bedingt, bei denen Entzündungsmediatoren (meist Proteine, die das Einwandern von Immunzellen in das betroffene Gewebe fördern) anhaltend aktiv bleiben und dann eine Reaktion des Nervensystems auslösen. Vor allem das unbewusste (autonome) Nervensystem scheint hier betroffen zu sein und durch überschießende Fehlregulationen zur typischen Symptomatik beizutragen. Diese Annahme erschließt sich vor allem aus den beschriebenen Symptomen des Schwitzens, der farblichen Veränderungen und Durchblutungsstörungen, für die Sympathikus und Parasympathikus als Gegenspieler und Teil des autonomen Nervensystems verantwortlich sind.
 
Über die chronische Reizung von peripheren Nervenenden im Gewebe kommt es zu einer Sensibilisierung im Gehirn, sodass Bewegung, Berührung und Schmerz verändert wahrgenommen werden.
 
Allgemein wurde beobachtet, dass die Schwere des ursprünglichen Traumas nicht mit der Schwere des CRPS in Zusammenhang steht, dass also selbst die kleinste Verstauchung, die möglicherweise selbst kaum als Schmerz wahrgenommen wird, einen Morbus Sudeck in voller Ausprägung und möglicherweise lebenslange Probleme und Einschränkungen bewirken kann.

Welche Risikofaktoren begünstigen die Entstehung eines CRPS?

Grundsätzlich kann jede Verletzung oder Operation Ursprung für die Entstehung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms sein, eine Vorhersage, welcher Patient betroffen sein wird, ist aktuell nicht möglich. Auch ist das CRPS nicht auf einen Operationsfehler zurückzuführen. In der aktuellen Forschung werden intraartikuläre (innerhalb eines Gelenks vorkommende) Frakturen, eine vorbestehende rheumatische Erkrankung, eine bereits bestehende chronische Schmerzerkrankung allgemein und das weibliche Geschlecht als Risikofaktoren gewertet und diskutiert.
 

Wie diagnostiziert der Arzt einen Morbus Sudeck?

Die Diagnostik des Morbus Sudeck ist eine schwierig und langwierig, häufig wird lange versucht eine greifbare Ursache, eine neue zusätzliche Verletzung oder eine Verschlechterung der vorhergegangenen Verletzung zu finden und die Symptome damit zu erklären. Radiologische Untersuchungen oder solche des Bluts sind meist eher wegweisend im Ausschluss anderer Diagnosen, können aber den Morbus Sudeck selbst nicht beweisen. Im Röntgenbild lässt sich die Erkrankung höchsten an einer Auflösung der Knochensubstanz nachweisen, als Diagnosekriterium gilt dies allerdings nicht. Dennoch wird eine Reihe an Untersuchungen durchgeführt, um andere Ursachen definitiv auszuschließen – erst dann kann die Diagnose Morbus Sudeck gestellt werden.
 
Hierfür wurde ein Diagnosescore (Budapest-Kriterien) etabliert, von dem mehrere Punkte erfüllt sein müssen, um die Diagnose Morbus Sudeck stellen zu können. Dazu gehören vor allem Merkmale aus der Krankengeschichte:
 

• Anhaltender Schmerz, der durch die ursprüngliche Verletzung nicht erklärbar ist.
• Eine bestimmte Anzahl der folgenden Symptome: Hyperalgesie, Unterschiede der Hauttemperatur, vermehrtes Schwitzen, reduzierte Beweglichkeit, Tremor, farbliche Veränderungen oder Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum.
• Ausschluss einer anderen Erkrankung, die zur Symptomatik passen würde.

Welche Behandlungs- und Therapieformen kommen bei einem CRPS zum Einsatz?

Die Behandlung ist so komplex wie die Erkrankung selbst. Typischerweise handelt es sich um einen multimodalen Therapieansatz, bei dem der Arzt verschiedenste Therapieformen kombiniert. Die Therapie gestaltet sich in vielen Fällen sehr langwierig – häufig sind trotz jahrelanger Behandlung nur kleine Verbesserungsschritte zu verzeichnen, in manchen Fällen ist auch allein die Verhinderung einer Verschlechterung ein Therapieerfolg. Folgende Therapieansätze werden kombiniert:
 
Medikamentöse Therapie
Die gute Einstellung einer medikamentösen Schmerztherapie ist Basis aller weiteren Therapieformen, die mit unerträglichen Schmerzen nicht durchführbar sind. Dabei kommen unterschiedliche Substanzklassen (sowohl Schmerztherapeutika als auch entzündungshemmende und knochensubstanzstärkende Medikamente) infrage:
 

• Zum Einsatz kommen gemäß der WHO-Stufen-Schmerztherapie in erster Linie Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Seractil, Ibuprofen, Mexalen) und, falls diese nicht ausreichend wirksam sind, Opioid-Analgetika.
• Meist werden diese Substanzen mit bei neuropathischen Schmerzen gern verwendeten trizyklischen Antidepressiva und antiepileptischen Medikamenten, die sich beide auch in der Schmerztherapie wirksam gezeigt haben, kombiniert.
• Corticosteroide (Cortison) zeigen eine besonders gute Wirkung im Stadium der akuten Entzündung, reduzieren Schmerzen und Schwellungen, sollen allerdings in der Regel nur möglichst kurz eingesetzt werden, da sie auf Dauer mit zahlreichen unerwünschten Wirkungen (unter anderem auch eher kontraproduktiven, osteoporotischen Veränderungen der Knochen) einhergehen.
• Bisphosphonate werden vor allem bei CRPS nach Frakturen eingesetzt da sie den Knochenaufbau unterstützen.
• In den letzten Jahren wurde im Zuge klinischer Studien die Anwendung von Ketamin an CRPS-Patienten erprobt. Dabei verabreicht Dir der Arzt die Substanz, die in erster Linie in der Anästhesie Verwendung findet, in mehreren Sitzungen unter strenger Überwachung intravenös.

 
Nicht-medikamentöse-Therapieansätze
 

• Physiotherapie stärkt die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit der betroffenen Extremität und ist damit wichtiger Pfeiler in der CRPS-Therapie. Die Physiotherapie kommt vor allem im chronifizierten Stadium zum Einsatz, es wird auf eine gezielte Mobilisierung hingearbeitet und der Umgang mit dem Schmerz erlernt.
• Ergotherapie hat den Anspruch vor allem Alltagsbewegungen (Hausarbeit, Fortbewegung in der Wohnung, richtiges Sitzen und Liegen…) zu trainieren und zu verbessern. Sie unterstützt die Patienten dabei möglichst lange – trotz der Einschränkungen durch die Erkrankung – selbstständig zu bleiben und den eigenen Alltag zu meistern.
• Interventionelle Therapie: Interventionelle Ansätze sind solche, die halbinvasiv arbeiten. Dazu zählen beispielsweise die Sympathikusblockade, bei der zur Schmerzlinderung gezielt zentrale Nervenbahnen vorübergehend gelähmt werden, oder elektrische Nervenstimulationen, bei denen rückenmarksnahe Elektroden implantiert werden, die Impulse in das Rückenmark absondern. Vor allem die Methode der Sympathikusblockade ist umstritten. Interventionelle Methoden sollten stets von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden!

Was kann ich selbst bei einem Morbus Sudeck tun?

Der wichtigste Schritt der Therapie ist frühzeitig zum Arzt zu gehen, sodass die Diagnose der Erkrankung möglichst rasch erfolgen kann. Zu bedenken ist, dass Morbus Sudeck eine komplexe Erkrankung mit vielen Gesichtern ist, die sich sowohl in Symptomatik als auch in der Therapie individuell unterscheidet. Lass Dich daher von langwierigen Therapien und nur schrittweisen Erfolgen nicht entmutigen! Unterstützung bietet sicherlich auch der Ansatz einer psychotherapeutischen Begleittherapie, in der Du lernst, mit Deinem Körper und den Schmerzen besser umzugehen. Probiere – sofern bewegungs- und schmerztechnisch möglich – Entspannungsübungen, Atemübungen, Yoga oder Meditation aus, um Stress abzubauen und Dein Immunsystem zu stärken.

Wie ist die Prognose eines Morbus Sudeck?

Verlauf und Prognose hängen maßgeblich von einer raschen Diagnostik und baldigem Behandlungsbeginn ab. Je rascher dies erfolgt und Betroffene mit adäquaten Behandlungsoptionen beginnen können, desto besser die Prognose, da im Verlauf bleibende Schäden (Atrophie, Kontrakturen) verhindert werden können. Bei ungefähr der Hälfte jener PatientInnen, die in diese Kategorie der früh Diagnostizierten fällt, kann das CRPS aufgehalten und sogar geheilt werden, hier beträgt die Erkrankungsdauer meist nur ungefähr ein Jahr.
 
Da die Diagnose der Erkrankung leider häufig erst spät feststeht, haben viele Betroffene trotz unterschiedlichster (Schmerz-)Therapien mit lebenslangen Schmerzen und Bewegungsdefiziten zu kämpfen.

Welche Folgen hat ein CRPS für Betroffene?

Der Morbus Sudeck ist vor allem aufgrund seiner Unvorhersagbarkeit, seiner Langwierigkeit und Schwierigkeit endgültig zu diagnostizieren gefürchtet. Bleibende Schäden lassen sich nur in Stadium I gut verhindern. Betroffene müssen häufig viele Arztbesuche und diagnostische Schritte über sich ergehen lassen, bis die richtige Diagnose der Erkrankung erfolgt. Und auch sobald die Diagnose feststeht, sind jahrelange Physio-, Schmerz- und Ergotherapie die Folge. Der chronische Schmerzzustand und die zunehmende Immobilität gehen häufig mit einer hohen psychischen Belastung einher – Depressionen, Zurückgezogenheit und Arbeitsunfähigkeit können ebenfalls Folge sein.

Kann ich einem Morbus Sudeck vorbeugen?

Da bisher nicht klar ist, wer, wann und warum einen Morbus Sudeck entwickelt, ist auch eine Vorbeugung nur schwer möglich. Die Forschung diskutiert einen eventuellen Zusammenhang mit dem eigenen Vitamin-Status, sprich eine vitaminreiche Ernährung oder Substitution, könnte das Auftreten eines Morbus Sudeck verhindern oder zumindest einschränken. Eindeutige Beweise gibt es dafür bislang allerdings noch nicht.

Wie viel kostet die Behandlung von Morbus Sudeck?

Die Kosten der Behandlung hängen von der gewählten Therapieform ab. Durch den Arzt verschriebene Medikamente übernehmen die Krankenkassen in Gänze. Eine Physiotherapie muss  der behandelnde Arzt verordnen und die Krankenkassen übernehmen daraufhin die Kosten. Ergo- sowie auch Psychotherapie musst Du bewilligen lassen, nur in bestimmten Fällen genehmigt der Versicherungsträger ein bestimmtes Stundenkontingent an Therapien, der Rest ist selbst zu bezahlen.
 

 
Eine Ergotherapiestunde kostet in der Regel zwischen 70-80 Euro, die psychotherapeutische Betreuung kostet pro Stunde ab 80 Euro aufwärts. Interventionelle Verfahren können je nachdem, ob privat- oder kassenärztlich durchgeführt mit sehr unterschiedlich hohen Kosten einhergehen, lasse Dich hier am besten durch einen Spezialisten beraten, um mehr über die genauen Kosten und die Möglichkeit der Übernahme durch die Krankenkasse zu erfahren.