Trigeminusneuralgie

Was versteht die Medizin unter einer Trigeminusneuralgie?

Die Trigeminusneuralgie beschreibt spontan auftretende, einseitige, elektrisierende Schmerzen im Gesichtsfeld, die oft nur einige Sekunden bis Minuten anhalten. Die Ursache liegt meist in einer Reizung des Trigeminusnervs, dem fünften Hirnnerven, der durch Gefäße im Hirnstamm gereizt wird. In der Regel findet eine Auslösung der Schmerzen durch Sprechen, einfache Mundbewegungen oder durch Berührung im Gesicht, dem Versorgungsgebiet des Nervs, ausgelöst. Sie können aber auch spontan auftreten.
 

 
Zwischen den Attacken empfinden die Patienten meist keine Schmerzen, bei längerem Verlauf kann jedoch ein dumpfer, anhaltender Schmerz verbleiben. Während der Attacken können häufig Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur beobachtet werden, daher bezeichnet man die Trigeminusneuralgie auch als „Tic douloureux“ (französisch; deutsch: „schmerzendes nervöses Zucken“). Nur etwa vier von 100.000 Menschen erkranken an dieser Form der Neuralgie. Die Betroffenen sind für gewöhnlich zwischen 50 und 80 Jahre alt.

Wo liegt der Trigeminusnerv?

Der Trigeminusnerv, der im knöchernen Schädel verortet ist, teilt sich in drei Äste auf: den Nervus Ophthalmicus, den Nervus Maxillaris und den Nervus Mandibularis.
 
Der Nervus Ophthalmicus versorgt sensibel den Bereich um das Auge herum. Bei Nerven spricht man von Sensibel, wenn der Nerv empfindungsfähig ist, er jedoch keinen Muskel aktiv ansteuern kann.
 
Der Nervus Maxillaris versorgt, ebenfalls sensibel, den Bereich des Oberkiefers.
 
Der Nervus Mandibularis versorgt den Bereich des Unterkiefers sensibel und steuert zusätzlich u.a. einige Teile der Kaumuskulatur an. Bei der klassischen Form sind der zweite und der dritte Ast, welche Ober- und Unterkiefer versorgen, betroffen. Die Schmerzen strahlen dann über die Wange und das Kinn aus. Der erste Ast ist seltener betroffen. Bei der symptomatischen Trigeminusneuralgie kommt es jedoch häufiger zur Beteiligung des ersten Trigeminusastes und einem beidseitigen Auftreten der Schmerzen im Gesichtsfeld. Diese Patienten haben oft eine Gefühlsstörung im Versorgungsgebiet des betroffenen Trigeminusastes.

Welche Formen der Trigeminusneuralgie unterscheiden Mediziner und welche Ursachen hat eine Trigeminusneuralgie?

Anhand des Auslösers der Schmerzen lässt sich die Trigeminusneuralgie in zwei Gruppen gliedern.
 
Eine symptomatische Form liegt vor, wenn sich mithilfe verschiedener diagnostischer Mittel eine eindeutige Ursache für die Schmerzen finden lässt. Die Ursache kann in einer Kompression des Nervs durch einen, meist gutartigen, Hirntumor oder auch, in einer entzündlichen Erkrankung wie Multipler Sklerose liegen. In den meisten Fällen ist nur der zweite und dritte Hauptast betroffen. Zwischen den einzelnen, meist sehr heftigen Schmerzattacken, hat der Betroffene keine Beschwerden. Oft können die Schübe ein Muskelzucken (den Tic douloureux)  auslösen. Betroffene Patienten sind meist erheblich jünger.
 
Eine klassische Form liegt hingegen vor, wenn sich keine genaue Ursache erklären lässt. Daher bezeichnen Mediziner sie auch als idiopathische (d.h. ohne erkennbare Ursache) Trigeminusneuralgie. Experten sind sich jedoch darüber einig, dass die Beschwerden durch einen Gefäß-Nerven-Kontakt ausgelöst werden. Der Puls größerer Gefäße drückt auf den Nerv und schädigt ihn lokal. Begünstigende Faktoren sind verkalkte und starre Gefäße, wie sie im Rahmen einer Arteriosklerose vorkommen. Patienten sind meist über den kompletten Verlauf der Krankheit nicht schmerzfrei und entwickeln zudem Empfindungsstörung sowie eine Schutzhaltung vor Aktivitäten, die diese Art von Schmerz auslösen können. Für den Betroffenen kann der Verlauf psychisch belastbar sein und zu depressiven Zuständen führen. Im Gegensatz zur ersten Form sind hier im Regelfall alle Hauptäste betroffen.
 

Was sind die Symptome einer Trigeminusneuralgie?

Die Beschwerden beschreiben die Patienten oft als einschießend elektrische Schläge, die nur wenige Sekunden bis Minuten anhalten und vor allem seitlich oder unterhalb des Auges, an der Wange entstehen. Die Schmerzen treten mehrfach am Tag, gewöhnlich in Serien, auf. Zwischen solchen Schüben können durchaus schmerzfreie Tage vergehen. Ebenfalls sind Fälle bekannt, bei denen nach einer einzigen Schmerzattacke, keine Beschwerden mehr folgten. Manche Betroffene erfahren allerdings einen chronischen dumpfen Schmerz, der auch zwischen den einzelnen Attacken nicht verschwindet.
 
Als Auslöser für eine Reizung des Nervs kann ein einfacher Luftzug oder eine Berührung im Gesicht ausreichen. Von der Neuralgie betroffen ist in der Regel nur einer der Äste auf einer Seite des Gesichtes. Ist der erste Ast betroffen, führt dies zu schweren Kopfschmerzen, die blitzartig auftreten und sich oft pochend bemerkbar machen. Ist der zweite Ast betroffen, treten die Schmerzen im Bereich des Oberkiefers oder der Wangen auf. Wenn der dritte Nerv betroffen ist, entstehen starke Schmerzen im Unterkiefer. Die Schmerzen sind dabei meist nur einseitig.
 
Der damit verbundene Schmerz zählt zu den stärksten Schmerzzuständen überhaupt. Die meisten Patienten geben dem Schmerz auf einer Schmerzskala von eins bis zehn den Höchstwert an.
 
Die Häufigkeit der Schmerzattacken variiert stark. Bei manchen Betroffenen treten mehrmals pro Stunde überraschend Schmerzen auf von den Schmerzen überrascht und manche auch nur einmal pro Woche. Der Alltag der Betroffenen ist durch die Krankheit stark eingeschränkt, schließlich befinden sie sich auch während einer schmerzfreien Phase in einer dauerhaften Schmerzerwartungshaltung. Die Neuralgie kann dabei spontan pausieren, also stillstehen, und nach Monaten oder auch Jahren der Symptomfreiheit wieder auftreten. Viele Patienten finden sich in depressiven bis suizidalen Zuständen, die ebenfalls von erfahrenen Psychotherapeuten behandelt werden müssen.

Wie diagnostiziert der Arzt eine Trigeminusneuralgie?

Der erste Schritt der Diagnose beruht auf der klassischen Untersuchung (Anamnese). Der Schmerzverlauf, den der Patient beschreibt, gibt dem zuständigen Neurologen bereits wesentliche Hinweise auf die Krankheit. Warnsymptome, die auf eine symptomatische Trigeminusneuralgie hinweisen können, sind Ausfälle der Wahrnehmungsfähigkeit im Gesicht, eine einseitige plötzliche Überempfindlichkeit gegenüber Lautstärke oder eine Störung der Augen. Eintritt der Beschwerden vor dem 50. Lebensjahr sowie ein mangelndes Ansprechen auf eine entsprechende medikamentöse Therapie sind weitere wichtige Hinweise.
 
Um die Diagnose zu fixieren, müssen jedoch andere mögliche Ursachen für Schmerzen im Gesicht ausgeschlossen werden, wie z. B. Erkrankungen des Kiefers, der Zähne oder der Nebenhöhlen sowie einer Trigeminusneuropathie, welche ähnliche Symptome als bei der Neuralgie aufweisen können.
 
Zur Sicherung der Diagnose bedarf es meist technischer-radiologischer Untersuchungen. Zur Unterscheidung zwischen der klassischen und der symptomatischen Form kann der Arzt mit einer Magnetresonanztomografie (MRT) feststellen, ob die Neuralgie durch eine Erkrankung wie z.B. Multiple Sklerose, einen Hirntumor, Schlaganfall oder eine Gefäßmissbildung ausgelöst wird.
 

 
Mit einer Röntgenuntersuchung der Blutgefäße im Schädelbereich lassen sich zusätzlich Gefäßmissbildungen erkennen, welche lokal auf den Nerven einwirken. Durch eine Computertomografie (CT) kann vor allem die knöchernen Strukturen des Schädels begutachtet werden. Eventuelle krankhafte Veränderungen könnten die Ursache der Schmerzattacken sein.
 
Schließlich lassen sich in einer Elektrophysiologischen Untersuchungen die Funktionsfähigkeit sensibler Nervenbahnen (durch Druck oder Berührung), sowie verschiedener Reflexe, die im Gesicht lokalisiert sind, überprüfen. In manchen Fällen können zusätzliche Untersuchungen durch einen HNO-Arzt oder Kieferorthopäden notwendig sein.

Welche Behandlungsverfahren kommen bei einer Trigeminusneuralgie zum Einsatz?

In der Behandlung stehen sich medikamentöse und chirurgische Therapie gegenüber. Der Vorgang der Behandlung ist abhängig von der Ursache der Erkrankung.
 
Die klassische beziehungsweise idiopathische Form behandeln Ärzte medikamentös. Da die Schmerzen beim Patienten meist spontan auftreten, sind herkömmliche Schmerzmedikamente, deren Wirkung erst verzögert eintritt, nicht zur Behandlung indiziert. Stattdessen verwenden Ärzte Pharmaka, welche prophylaktisch wirken und daher als Dauertherapie Anwendung finden. Denkbar sind Wirkstoffe wie Baclofen, die Muskeln relaxieren (=entspannen) und damit eine Reizung des Nervs, durch umliegendes Gewebe, vorbeugen. Weitere Wirkstoffe sind Carbamazepin und Oxcarbazepin. Sie kommen hauptsächlich zur Therapie der Epilepsie zum Einsatz, haben jedoch durch ihren positiven Einfluss auf das zentrale Nervensystem Erfolg bei der Therapie der klassischen Trigeminusneuralgie Erfolg gezeigt.
 
Mittel der ersten Wahl ist Carbamazepin und nur bei Therapieversagen dieses Medikaments greift der Mediziner auf Oxcarbazepin zurückgegriffen. Bei Carbamazepin musst Du 3- oder 4-mal/ Tag 200 mg Tabletten schlucken. Es ist in der Regel über einen längeren Zeitraum wirksam. In der Regel beginnt die Therapie einschleichend (mit 100mg/ Dosis), bis der Schmerz unter Kontrolle ist. Die maximale Tagesdosis beträgt 1200 mg. Nur in besonderen Fällen findet eine Behandlung mit beiden Wirkstoffgruppen statt, im Normalfall bevorzugt der behandelnde Arzt eine Monotherapie. Sind Carbamazepin, sowie Oxcarbazepin unwirksam oder verträgst Du diese nicht, greift der Mediziner auf andere Medikamente, wie Oxcarbazepin, Gabapentin, Phenytoin oder Baclofen zurück. Bei akuten Anfällen verabreicht der Arzt oftmals Schmerzmittel wie Opioide oder Phenytoin intravenös.
 
Wenn die Ursache der symptomatischen Form diagnostiziert ist, kann (bspw. bei einem Tumor) eine operative Behandlung erfolgen. Zu den Behandlungsmöglichkeiten zählt die mikrovaskuläre Dekompression bei der, durch Abgrenzung des Nervs von dem komprimierenden Gefäß durch einen speziellen Schwamm, eine Linderung der Schmerzen erzielt wird. Die Operation hat bei 80% der Patienten Erfolg und führt zur sofortigen Besserung. Folgeoperationen sind bei Misserfolg des ersten Eingriffs möglich und führen spätestens dann meistens zum Erfolg.
 

 
Als weitere Möglichkeit kann der Chirurg eine perkutane Thermokoagulation des Nervens durchführen. Dabei führt er eine Sonde zu einem Zentralkörper des Nervens durch, die durch Hitze die Schmerzsensoren des Nervens abtötet. Dieses Behandlungsverfahren kommt vor allem für Betroffene mit einem erhöhten Operationsrisiko infrage. Die Erfolgsrate dieses Verfahrens liegt bei 90% und führt bei jedem zweiten Eingriff zu dauerhaftem Erfolg.
 
Die dritte Möglichkeit zur Behandlung der symptomatischen Form liegt in einer Strahlentherapie. Das Radiochirurgische-Verfahren gelingt durch eine Bestrahlung des Trigeminusnervs in der Nähe des Hirnstamms. Die Wirkung dieses Verfahrens tritt erst nach einigen Wochen ein und führt auch nur bei ca. 70% der zuvor unbehandelten Patienten zum Erfolg. Dafür sind die Risiken bei diesem Verfahren auch am geringsten.
 
Liegt die Ursache in einem, durch eine Multiple Sklerose ausgelösten, entzündlichen Prozess, führt der Arzt die Behandlung mit dem Wirkstoff Misoprostol oder in Kombination mit einer perkutanen Thermokoagulation durch.

Welche Folgen hat eine Trigeminusneuralgie für Betroffene?

Der Krankheitsverlauf bei der Trigeminusneuralgie ist sehr variabel, da es kaum vorhersehbar ist, wie viel Zeit bis zur nächsten Schmerzattacke vergeht. Es können Tage bis Jahre dazwischen liegen.
 
Bei etwa 29% der Betroffenen bleibt es sogar bei einem einmaligen Anfall von Trigeminusneuralgie. Oft treten die Attacken jedoch anfangs nur ab und zu auf, häufen sich dann aber im Laufe der Zeit. Bleibt die Trigeminusneuralgie unbehandelt, kann der Erkrankte wesentlich in seinem Alltag eingeschränkt sein. Durch die Angst vor der nächsten Attacke können depressive Verstimmungen eintreten oder, durch Vermeidung aller möglichen Auslöser, ein dauerhaftes Schutzverhalten in den Alltag implementiert. Der Patient erleidet einen stark eingeschränkten Alltag, da bereits ein einfacher Windzug oder das Fahren mit dem Auto die nächste Attacke bewirken können. Eine begleitende Psychotherapie ist daher in vielen Fällen unabdingbar.

Wie ist die Prognose einer Trigeminusneuralgie?

Die Trigeminusneuralgie verläuft wie alle Gesichtsneuralgien chronisch mit episodenhaften Phasen der Besserung oder Verschlechterung oder auch zeitweiser Schmerzfreiheit. Komplette Spontanheilungen sind selten. Die medikamentöse Behandlung ist in ca. 80 % zufriedenstellend, bei den übrigen Patienten sollte der Arzt operative Maßnahmen in Betracht ziehen. Eine komplette Heilung der Trigeminusneuralgie ist derzeit nicht möglich und auch eine Therapie zur Vorbeugung ist bislang nicht bekannt.
 

Welche Gesichtsschmerzen sind von einer Trigeminusneuralgie abzugrenzen?

Nicht nur die Trigeminusneuralgie kann zu Schmerzen im Gesicht führen und sollte daher vor der Behandlung klar von anderen möglichen Ursachen abgegrenzt werden. Weitere Auslöser können eine Nasennebenhöhlenentzündung oder Zahnschmerzen sein. Beschwerden im Augenbereich können durch eine Muskelschwäche (Tolosa-Hunt-Syndrom) bedingt sein, welche zu den entzündlichen Krankheiten zählt. Eine falsche Gelenkstellung im Kiefer reizt die seitliche Gesichtshälfte und kann zu Schmerzen führen. Zuletzt kann die Ursache des Gesichtsschmerzes durch andere beschädigte Hirnnerven (N. glossopharyngeus u N. laryngeus superior) ausgelöst werden.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Behandlung einer Trigeminusneuralgie?

Die Kosten für die Behandlung sind sehr variabel, da die Therapie stark abhängig von der Ursache der Erkrankung ist. Ein operatives Verfahren ist kostenintensiver als die Verschreibung der Medikamente. Jedoch übernimmt die Krankenkassen alle notwendigen und zweckmäßigen Therapiekosten. Grundsätzlich rechnet der Arzt beziehungsweise das Krankenhaus direkt mit dem Versicherungsträger des Patienten ab. Bei bestimmten Krankenversicherungsträgern kann jedoch ein Selbstbehalt für den Patienten anfallen. Ebenso kannst Du auch ein Wahlarzt oder ein Privatambulatorium in Anspruch nehmen. Ist zur Behandlung ein Krankenhausaufenthalt notwendig, übernehmen die Krankenkassen auch diesen. Es kann jedoch sein, dass Du einen kleinen Unkostenbeitrag übernehmen musst. Die weiterführende medikamentöse Therapie ist per Rezept geregelt.