Persönlichkeitsstörung

ICD-10-GM-2020 F21, F60+F61

Was versteht die Medizin unter Persönlichkeitsstörungen?

Unter Persönlichkeitsstörungen verstehen wir langanhaltende, tief greifende Muster des Denkens, der Wahrnehmung, der Reaktion und der Bezugnahme, die dazu führen, dass die betroffene Person stark darunter leidet. Dies führt in den meisten Fällen letztendlich dazu, dass der Lebensalltag des Betroffenen durch die Erkrankung sehr beeinträchtigt ist. Eine Persönlichkeitsstörung liegt nämlich vor, wenn die Persönlichkeitsmerkmale des Patienten so auffällig, starr und unflexibel werden, dass er dadurch Probleme bei der Arbeit, in der Schule und/oder im Umgang mit anderen Menschen hat.
 
Die meisten Menschen mit negativen Persönlichkeitsmerkmalen versuchen diese und ihr Reaktionsverhalten zu ändern. Ein Mensch mit einer Persönlichkeitsstörung verändert sein Reaktionsmuster allerdings nicht, auch wenn dieses wiederholt erfolglos ist und zu negativen Folgen führt. Solche Muster bezeichnen wir als maladaptiv (=unangepasst), weil sich der Betroffene den Umständen nicht anpasst. Dieser Mangel an Anpassungsfähigkeit schwankt je nach Dauer und Intensität der Persönlichkeitsstörung. Manche Menschen haben ein Leben lang schwere soziale und psychische Probleme. Bei den meisten verursacht die Störung jedoch mäßige Probleme und bessert sich mit der Zeit und mithilfe einer passenden Behandlung.
 
Ärzte unterscheiden zwischen zehn Arten von Persönlichkeitsstörungen. Alle zehn Arten der Persönlichkeitsstörungen sind durch Probleme der Selbstwahrnehmung und Muster der Reaktion auf Andere und belastende Ereignisse gekennzeichnet. Welche Symptome sich im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung bemerkbar machen hängt von der jeweiligen Störung an. Im Allgemeinen gilt jedoch, dass Betroffene Schwierigkeiten im Umgang mit Anderen, mit Stresssituationen und/oder mit ihrem Selbstbild haben.
 
Der Arzt stellt die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“, wenn sich der Patient selbst oder andere Personen ständig auf eine Weise beurteilt, die von der Realität abweicht beziehungsweise wenn die Handlungen des Betroffenen regelmäßig negative Folgen mit sich ziehen. Die Behandlung erfolgt entweder durch Medikamente, durch Psychotherapie, meistens jedoch durch eine Kombination von beiden. Medikamente ändern normalerweise nichts an der Persönlichkeitsstörung an sich, denn sie helfen lediglich die belastenden Symptome zu vermindern. Im Rahmen einer Psychotherapie hilft der Therapeut dem Betroffenen zu erkennen, dass er seine Probleme selbst verursacht und versucht mit dem Patienten sein sozial auffälliges Verhalten zu ändern.

Welche Formen der Persönlichkeitsstörung gibt es?

Wir unterscheiden zwischen zehn Arten von Persönlichkeitsstörungen, die wir in weitere drei Gruppen (Cluster) unterteilen – Cluster A, B und C. Die Arten der Störungen haben in jedem Cluster gewisse Charakterzüge, die gleich sind. Jede Störung hat aber auch ihre eigenen eindeutigen Merkmale.
 
In Cluster A gehören der paranoide, der schizoide und der schizotypische Typus. Alle drei Typen sind durch sonderbare und exzentrische Charakterzüge gekennzeichnet, haben aber auch eigene Unterscheidungsmerkmale. Der paranoide Typus ist misstrauisch und argwöhnend, der schizoide Typus weist ein Desinteresse an anderen Personen auf und den schizotypischen Typus machen vor allem sonderbare oder exzentrische Ideen und Verhalten aus.
 
Cluster B ist durch dramatische, emotionale oder launische Charakterzüge gekennzeichnet. Dazu gehören der antisoziale Typus (=dissoziale Persönlichkeitsstörung), der Borderline-Typus, der histrionische Typus und der narzisstische Typus.
 
Der antisoziale Typus kann keine gesellschaftliche Verantwortung übernehmen und kümmert sich nicht um andere Personen. Stattdessen täuscht und manipuliert er die Anderen zu seinem eigenen Vorteil. Ein Borderline-Typus hat, aufgrund der Angst vor dem Verlassenwerden, Probleme mit dem Alleinsein und Probleme seine Gefühle zu kontrollieren, was dazu führt, dass er meistens durch impulsives Verhalten geprägt ist. Der histrionische Typus äußert sich durch ein nach Aufmerksamkeit heischendes und dramatisches Verhalten. Der narzisstische Typus weist zerbrechliches Selbstwertgefühl auf und hat außerdem einen Drang nach Bewunderung und eine überzogene Sicht des Selbstwerts (=Größenwahn).
 
Im Cluster C finden sich Persönlichkeitsstörungen, die durch ängstliche und furchtsame Charakterzüge gekennzeichnet sind. Hierbei ist die Rede von einem ängstlich-vermeidenden (=selbstunsichere Persönlichkeitsstörung), einem abhängigen (=dependente Persönlichkeitsstörung) und eine zwanghaften Typus (=anankastische Persönlichkeitsstörung). Der ängstlich-Vermeidende Typus vermeidet zwischenmenschlichen Kontakt, da er Angst vor Zurückweisungen hat. Der abhängige Typus unterwirft sich anderen Personen und ist von diesen abhängig. Dies passiert aufgrund seines Bedürfnisses, von anderen Menschen umsorgt zu werden. Den zwanghaften Typus machen vor allem Perfektionismus, Steifheit und Halsstarrigkeit aus. 
 
Darüber hinaus leiden viele Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung zusätzlich an einer oder mehrerer anderen psychischen Störung. Dazu gehören unter anderem depressive und bipolare Störungen sowie verwandte Erkrankungen, Angststörungen, somatische Belastungsstörungen (SSD), Subtanzgebrauchsstörungen sowie Ernährungs- oder Essstörungen.
 

Wie häufig sind Persönlichkeitsstörungen und wer ist davon betroffen?

Die Persönlichkeitsstörungen treten in der Regel im späten Jugend- oder frühen Erwachsenenalter auf. Sie können sich aber auch schon in der Kindheit entwickeln. Etwa zehn Prozent der Gesamtbevölkerung hat eine Persönlichkeitsstörung. Normalerweise betreffen diese Störungen Frauen und Männer gleichermaßen. Einige Arten der Persönlichkeitsstörungen betreffen jedoch das eine Geschlecht häufiger als das andere. Beispielsweise tritt die antisoziale Persönlichkeitsstörung bei Männern sechsmal häufiger auf als bei Frauen.
 

Was sind die Symptome einer Persönlichkeitsstörung?

Die Symptome einer Persönlichkeitsstörung machen sich vor allem durch Probleme der eigenen Identität und des Selbstbilds sowie durch Probleme mit Beziehungen zu anderen Personen bemerkbar.
 
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben kein klares oder stabiles Selbstbild. Ihr Selbstbild verändert sich je nach Situation und je nach dem Menschen, mit dem sie in Kontakt kommen. Betroffene können sich selbst beispielsweise abwechselnd als grausam oder freundlich betrachten. Manche ändern wiederum je nach Situation ihre Werte und Ziele. Darüber hinaus kann auch das Selbstvertrauen irrational hoch oder niedrig sein.
 
Weiters sind Menschen mit Persönlichkeitsstörungen unfähig, enge und feste Beziehungen zu knüpfen. Sie empfinden meistens keine Empathie und verhalten sich Anderen gegenüber taktlos oder emotional distanziert. Sie tun sich schwer zu erkennen, wie sie sich auf vernünftige, sichere und akzeptable Weise im Beisein anderer Personen verhalten sollen. Außerdem verstehen sie unter Umständen nicht, welche Rolle sie in einem Konflikt spielen und wie sie diesen lösen können.
 
Alle Persönlichkeitsstörungen haben eines gemeinsam, und zwar, dass die Betroffenen aus Erfahrungen nicht lernen können und immer gleich reagieren. Hinweisende Symptome auf eine Persönlichkeitsstörung sind deshalb zeitlich stabile und situationsübergreifende, deutliche Abweichungen im Denken, in der Wahrnehmung und in der Affektivität.
 
Dazu zählen wir auch eine starke Ausprägung und Starrheit in Reaktionsmustern auf Bindungsanforderungen. Das bedeutet, dass Betroffene, je nachdem an welcher Art der Persönlichkeitsstörung sie leiden, nur starr und ganz bestimmte Persönlichkeitsmuster nutzen (ängstliche, narzisstische etc.). Je nach Persönlichkeitsstörung leidet die Umwelt sogar mehr an der Störung als der Betroffene selbst (zum Beispiel bei der narzisstischen Persönlichkeitsstörung).

Welche Ursachen hat eine Persönlichkeitsstörung?

Persönlichkeitsstörungen entstehen aus einem Zusammenspiel von Genen und der Umwelt. Das bedeutet, dass manche Menschen mit einer genetischen Veranlagung, eine Persönlichkeitsstörung zu entwickeln, geboren werden. Bestehende Umweltfaktoren unterdrücken oder verstärken diese genetische Veranlagung, was entweder zum Nicht-Entwickeln oder Entwickeln einer Persönlichkeitsstörung führt.
 
Im Allgemeinen gilt, dass die Gene und die Umwelt etwa gleich zur Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen beitragen. Es gibt jedoch keine klare, eindeutige Ursache. Die einzelnen Persönlichkeitsstörungen sind so unterschiedlich, dass sie nicht alle dieselbe Ursache haben können. Ärzte nehmen deshalb an, dass Persönlichkeitsstörungen durch mehrere Faktoren verursacht werden.
 
An allererster Stelle stehen hierbei die psychosozialen Faktoren. Dazu gehören belastende Lebensumstände wie ungünstige und mangelhafte Bindungs- oder Erziehungsstile der Eltern sowie psychische Probleme der Eltern und ein fehlender sozialer Rückhalt. Dauerhaft negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit prägen die instabile Persönlichkeit.
 
Weiter gilt auch eine konstitutionelle Schwäche, also eine angeborene emotionale Labilität und leicht erregbare Temperamentsfaktoren, als ein auslösender Faktor. Darüber hinaus sind auch kritische, traumatische Ereignisse wichtige Auslöser einer erhöhten Vulnerabilität. Dazu gehören vor allem traumatische Erlebnisse wie beispielsweise Misshandlung, sexueller Missbrauch oder schwere Vernachlässigung durch das familiäre Umfeld.
 
Insgesamt gilt, dass das Zusammenspiel von ungünstigen Umgebungsbedingungen und einer gewissen Labilität der Person die Entstehung einer Persönlichkeitsstörung begünstigt. Forscher konnten jedoch bisher nicht abschließend klären, welche Faktoren das genau sind und warum sie im Einzelfall zu einer Persönlichkeitsstörung und nicht etwa zu einer anderen psychischen Erkrankung führen.
 

Welche Risiken begünstigen eine Persönlichkeitsstörung?

Es gibt einige Risikofaktoren, die es wahrscheinlicher machen, dass eine Person eine Persönlichkeitsstörung entwickelt.
 
Der erste Risikofaktor ist, dass die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung durch genetische Aspekte mitbestimmt wird. Wenn beispielsweise ein Elternteil mit einer impulsiven Persönlichkeitsstörung diagnostiziert ist, hat das Kind ein fünfmal erhöhtes Risiko auch eine zu entwickeln.
 
Als zweiter Risikofaktor gelten strukturelle oder funktionelle Unterschiede im Gehirn. Forscher versuchen diese Unterschiede im Rahmen von neurobiologischen Ansätzen und mit der Hilfe von bildgebenden Verfahren zu untersuchen. So konnten sie zum Beispiel herausfinden, dass die Amygdala bei Psychopathen weniger stark auf emotionale Reize reagiert, was die geringere emotionale Reagibilität erklärt. Die Amygdala ist ein Teil des limbischen Systems im Gehirn, welches zusammen mit dem Hippocampus emotionale Äußerungen regelt.
 
Den dritten Risikofaktor machen Kindheitserfahrungen aus. Psychologische Erklärungsansätze versuchen diese zu untersuchen und zu bestimmen, inwiefern sie zu der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung beigetragen haben. Als Risikofaktoren gelten hierbei vor allem der frühe Verlust eines Elternteils, psychische Erkrankungen der Eltern, Alkoholmissbrauch, Vernachlässigung des Kindes sowie ein von Streit und Feindseligkeiten geprägtes Familienklima. Außerdem spielen auch Temperamentseigenschaften des Betroffenen eine wichtige Rolle. Denn wenn jemand zum Beispiel von Natur aus ängstlich ist, hat er eine größere Wahrscheinlichkeit, eine selbstunsichere Persönlichkeitsstörung zu entwickeln als jemand, der eher extrovertiert ist.
 

Wann sollte ich einen Arzt aufsuchen und wohin kann ich mich wenden?

Persönlichkeitsstörungen müssen Betroffene immer fachärztlich beziehungsweise psychotherapeutisch behandeln lassen. Wenn Du den Verdacht hast, dass Du oder eine Person in Deinem persönlichen Umfeld an einer Persönlichkeitsstörung leiden, kannst Du Dich an einen Facharzt für Psychiatrie, einen Psychotherapeuten oder einen klinischen Psychologen wenden. Dies kannst Du auch tun, wenn Du seelische Unterstützung benötigst. Für Jugendliche unter 18 Jahren stehen auch spezialisierte Kinder- und Jugendpsychiater zur Verfügung.
 

Wie diagnostiziert der Arzt eine Persönlichkeitsstörung?

Persönlichkeitsstörungen sind meistens schwierig zu diagnostizieren. Dies liegt zum einen daran, dass manche Menschen die Störung oft gut in eine freundlich und unauffällige „Persönlichkeitsfassade“ integrieren, zum anderen führen meist erst die Folgeprobleme einer Persönlichkeitsstörung (zum Beispiel Depression oder Abhängigkeit) dazu, dass die Betroffenen einen Facharzt aufsuchen.
 
Ein Facharzt für Psychiatrie oder ein ärztlicher beziehungsweise psychologischer Psychotherapeut führt bei der Diagnosestellung ein strukturiertes, klinisches Interview durch. Dabei muss er ausschließen, ob die Persönlichkeitsstörung auf organische Erkrankungen oder andere psychische Störungen wie Angsterkrankungen, Alkoholabhängigkeit, Drogenabhängigkeit und Depressionen zurückzuführen ist.
 
Der Arzt stellt die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“, wenn sich der Patient selbst oder andere Personen ständig auf eine Weise beurteilt, die von der Realität abweicht beziehungsweise wenn die Handlungen des Betroffenen regelmäßig negative Folgen mit sich ziehen. Darüber hinaus kann der Arzt die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erst dann stellen, wenn die Person das 18. Lebensjahr erreicht hat und das, obwohl das fehlangepasste und unflexible Verhaltensmuster bereits seit der Kindheit oder der frühen Jugend besteht. Das erklärt sich jedoch dadurch, dass es abzuwarten gilt, welche Entwicklung der Betroffene in seiner Jugend durchmacht, denn eine zu frühe Diagnose einer Persönlichkeitsstörung wäre unangemessen.
 

Wie werden Persönlichkeitsstörungen behandelt?

Persönlichkeitsstörungen sind therapierbar, allerdings umfasst eine Behandlung längere Zeiträume und gestaltet sich gewissermaßen schwierig. Grundsätzlich empfiehlt sich eine ambulante Psychotherapie (psychoanalytisch) und gegebenenfalls eine medikamentöse Behandlung. In der Regel empfehlen die Ärzte jedoch zuerst eine mehrmonatige stationäre Behandlung, die der Patient dann im Rahmen einer ambulanten Weiterbehandlung fortsetzt.
 
Eine Psychotherapie gilt momentan als die am besten geeignete Behandlungsform für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Für die meisten Formen von Persönlichkeitsstörungen gibt es mittlerweile eigene Psychotherapiekonzepte, die auf die jeweiligen Besonderheiten und Charakterzüge der Erkrankung eingehen und diese berücksichtigen. Zu diesen Modellen gehören zum Beispiel die Transference Focused Therapie (TFT), bei der die Beziehungs- und Identitätsprobleme des Betroffenen im Mittelpunkt stehen und die aus der Tiefenpsychologie kommt.  Die verhaltenstherapeutisch orientierte Dialektisch-Behaviorale Therapie, die aus der Verhaltenstherapie kommt, hilft vor allem bei der Borderline-Störung. Beide Ansätze konzentrieren sich auf die Bearbeitung der gestörten Beziehungsmuster und des gestörten Selbstwertgefühls sowie dem Auftreten von Depressionen und Ängsten.
 
Studien belegen, dass sowohl der verhaltenstherapeutische, als auch der tiefenpsychologische Ansatz insgesamt wirksam sind, sich jedoch je nach Art und Ausprägung unterscheiden und nicht immer auf die gleiche Weise zum Erfolg führen.
 
Generell gilt jedoch, dass eine Psychotherapie bei einem Patienten erst dann eine positive Wirkung zeigt, wenn eine stabile Therapie aufgebaut wurde, die der Betroffene nicht frühzeitig abbricht. Außerdem spielt generell in der Psychotherapie die sogenannte „Psychoedukation“ eine große Rolle. Das bedeutet, dass der Therapeut den Betroffenen ausführlich über die Diagnose aufklärt, sodass sich der Patient in der Erklärung des Krankheitsbildes wiedererkennt. Dies kann ihm auf Dauer helfen, sein Problem zu erkennen und dieses auf eine korrekte Weise anzugehen.
 
Da die Symptomatik der Persönlichkeitsstörung je nach Typ der Erkrankung jedoch sehr unterschiedlich ist, gibt es nicht das eine heilende Medikament. Dennoch gibt es Arzneimittel, die sich vielmehr nach der Begleitsymptomatik richten. Solche sogenannten Psychopharmaka schwächen beziehungsweise verbessern bestimmte Verhaltens- und Erlebensweisen, die in Form einer Persönlichkeitsstörung auftauchen. Dabei kommen beispielsweise Antidepressiva (zum Beispiel SSRIs), Neuroleptika oder auch Tranquilizer zum Einsatz. Allerdings ist es nicht sinnvoll, einen Patienten nur medikamentös und ohne Psychotherapie zu behandeln. Psychopharmaka sind eher für eine Krisenintervention geeignet, der Patient sollte sie jedoch nicht als eine längerfristige, alleinige Maßnahme betrachten.
 

Wie ist der Krankheitsverlauf einer Persönlichkeitsstörung?

Persönlichkeitsstörungen verlaufen nicht so stabil, wie Ärzte und Forscher früher angenommen haben. Wie lange eine Persönlichkeitsstörung andauert, ist sehr verschieden und hängt von der Dauer und der Intensität der Erkrankung ab. Einige Arten von Persönlichkeitsstörungen (zum Beispiel die antisoziale oder die Borderline-Persönlichkeitsstörung) verbessern sich tendenziell mit dem Alter oder verschwinden ganz.
 
Bei anderen (wie zum Beispiel die zwanghafte oder schizotypische Persönlichkeitsstörung) geschieht dies eher seltener. Manche Betroffene leiden ein Leben lang unter den Symptomen und Begleitbeschwerden. Bei anderen gehen sie mit der Zeit und mithilfe einer passenden Behandlung zurück. Mit der Unterstützung einer passenden Therapie besteht für ein Drittel der Patienten die Chance auf einen sehr günstigen Verlauf mit Erhalt der Berufstätigkeit. Ein weiteres Drittel kann hingegen alltägliche Anforderungen nur eingeschränkt bewältigen.
 

Wie ist die Prognose bei einer Persönlichkeitsstörung?

Leidet der Betroffene neben einer Persönlichkeitsstörung auch an einer der anderen psychischen Störungen (zum Beispiel an einer Essstörung oder Depression), so sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass er auf die Behandlung einer der beiden Störung anspricht, und hat somit eine schlechtere Prognose.
 
Für eine erfolgreiche Therapie ist es wichtig, dass sich die Behandlung nicht nur auf die vordergründige Symptomatik beschränkt. Versucht der Psychotherapeut beispielsweise nur die depressiven Symptome zu therapieren, während er die Grunderkrankung der Persönlichkeitsstörung nicht erkennt, kann es in der Regel zu keiner langfristig erfolgreichen Behandlung kommen.
 

Wie wirkt sich eine Persönlichkeitsstörung auf das eigene Leben aus?

Die Persönlichkeitsstörung und deren Merkmale führen dazu, dass der Betroffene in seinen Verhaltensweisen auffällig, starr und unflexibel wird. Das führt zu Problemen bei der Arbeit, in der Schule und/oder im Umgang mit anderen Menschen. Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung wirken für Familienmitglieder und andere Menschen in ihrem Umfeld häufig widersprüchlich, verwirrend und frustrierend.
 
Dies alles hat zur Folge, dass kein normaler Alltag möglich ist. Auch der Erziehungsstil von Betroffenen, die bereits selber Kinder haben, ist meistens inkonsequent, distanziert, überemotional, missbrauchend oder verantwortungslos. Dies wirkt sich stark auf die Kinder aus und kann sowohl körperliche als auch psychische Probleme verursachen.
 

Was können Angehörige von Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung tun?

Die Ermutigung und Unterstützung zu einer Therapie sowie die Beteiligung der Angehörigen an der Behandlung ist für die Betroffenen immens wichtig. Da Persönlichkeitsstörungen soziale Beziehungen nachhaltig beeinträchtigen können, empfiehlt es sich, Angehörige darin zu unterstützen, das Verhalten der Betroffenen nachzuvollziehen und zu verstehen. Es gibt bereits ein umfangreiches Angebot an Information, Beratung und Unterstützung in Form von Gesprächen oder Angehörigengruppen.
 
Trotz der erwünschten Beteiligung an der Therapie, sollten Familie und Freunde nicht gleich zum Co-Therapeuten werden. Die Angehörigen sollten Sätze wie „Ich habe gelesen, dass…“ oder „Mein Therapeut meinte, dass…“ vermeiden, denn diese helfen schlichtweg nicht weiter. Stattdessen ist es wichtig, den Menschen mit Persönlichkeitsstörung so zu nehmen, wie er ist und seine für die Störung typische Verhaltensmuster zu respektieren (wenn auch nicht gutzuheißen).

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Behandlung einer Persönlichkeitsstörung?

In der Regel übernimmt die Sozialversicherung die Kosten einer ärztlichen Untersuchung bei einer Persönlichkeitsstörung. Eine volle Kostenübernahme für Psychotherapie ist in eigenen beziehungsweise vertraglich gebundenen Einrichtungen der Krankenversicherungsträger möglich, sowie in Institutionen, die von der öffentlichen Hand subventioniert werden. In diesen Fällen kann es jedoch passieren, dass ein Selbstbehalt zu leisten ist.
 
Du kannst jedoch einen Antrag auf Kostenzuschuss durch die Krankenversicherung stellen, wenn Du eine Psychotherapie bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten machst. Bei einer Genehmigung des Antrags erstattet Dir der Krankenversicherungsträger einen Teil des an den Psychotherapeuten bezahlten Honorars zurück. Der Krankenversicherungsträger leistet jedoch nur dann einen Zuschuss, wenn eine krankheitswertige Störung vorliegt.
 
Die klinisch-psychologische Diagnostik fällt unter Leistungen des Gesundheitswesens, deshalb übernimmt der Krankenversicherungsträger die Kosten. Du kannst darüber hinaus mit einer ärztlichen oder psychotherapeutischen Überweisung eine psychologische Untersuchung bei einem Vertragspsychologen für klinisch-psychologische Diagnostik in Anspruch nehmen. Hierbei handelt es sich aber um keine Leistung der Krankenversicherung mehr, weshalb Du die Kosten für eine Behandlung oder eine Beratung bei einem niedergelassenen klinischen Psychologen selbst tragen musst.