Zytomegalie (Cytomegalie / Cytomegalievirus / CMV)

Die Zytomegalie ist eine Infektionskrankheit, die Du Dir in erster Linie über Speichel, Urin, Geschlechtsverkehr und Bluttransfusionen einfangen kannst. Im folgenden Beitrag erfährst Du mitunter, wie die Symptome der Zytomegalie aussehen, welche Ursachen sue haben kann und wie sie sich behandeln lässt.


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Zuletzt aktualisiert: 6. Oktober, 2020



ICD-10-GM-2020 B25.

Was versteht die Medizin unter einer Zytomegalie?

Die Zytomegalie – auch Cytomegalie, CMV-Infektion – ist eine Infektionskrankheit, die zu den Herpesviren gehört und durch Viren ausgelöst wird. Sowohl ungeborene und neugeborene Babys als auch Menschen mit geschwächtem Immunsystem (HIV-Infizierte, Transplantationspatienten), können häufig davon betroffen sein.
 
Die virale Infektionskrankheit überträgt sich vorwiegend über Speichel, Urin oder Geschlechtsverkehr. Gerade Menschen, welche durch eine Grunderkrankung bereits ein geschwächtes Immunsystem aufweisen, haben ein erhöhtes Risiko, sich mit den Viren anzustecken. Nach einer Erstinfektion verbleibt der Erreger im Körper der Betroffenen und kann jederzeit neu ausbrechen.
 
Zytomegalie überträgt sich vorwiegend über Speichel, Urin oder Geschlechtsverkehr

Wie sehen die Symptome einer Zytomegalie aus?

Die Symptome einer Zytomegalie können sehr unterschiedlich sein. Diese hängen vor allem von der Abwehrstärke des körperlichen Immunsystems ab. Sind immungesunde Menschen infiziert, so zeigen diese meistens keinerlei Symptome und auch etwa 90% der Kinder, die an Zytomegalie leiden, sind bei der Geburt symptomlos. Selten treten bei den Infizierten Symptome wie Husten, Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und Schwellungen der Lymphknoten auf.
 
Bei der angeborenen Zytomegalie ist das Geburtsgewicht der Babys sehr niedrig. Außerdem leiden diese an Gelbsucht (Ikterus). Erste Symptome treffen meist erst zwei bis zwölf Wochen nach der Ansteckung auf. Auch eine bestimmte Form der Lungenentzündung kann auftreten, deren Symptome Husten und Atemnot sind. Übelkeit und Erbrechen sind weitere Auffälligkeiten.
 
Bei Neugeborenen und Kleinkindern können Entwicklungs- und Gedeihstörungen, weitere Hinweise auf eine Erkrankung sein. Schwere Schädigungen der Hirnentwicklung, Blutarmut (Anämie), Blutgerinnungsstörungen und flohstichartige Einblutungen in Haut und Organe gehören ebenfalls zu den Symptomen einer Zytomegalie-Infektion bei Neugeborenen.
 
Da es jedoch bei vielen Menschen zu fast keinen Symptomen kommt, welche auf die Infektion hinweisen, bleibt die Erkrankung meist lange Zeit unentdeckt. Das führt wiederum dazu, dass Betroffene unwissentlich andere Menschen anstecken können.

Was sind die Ursachen einer Zytomegalie?

Die Ursache von Zytomegalie ist eine Infektion mit dem Zytomegalie-Virus, auch als Humanes Cytomegalievirus (HCMV) bekannt. Nach einer Erstinfektion verbleibt das Virus ein Leben lang im Körper, wodurch es jederzeit reaktiviert werden kann.

Wie überträgt sich Zytomegalie?

Du kannst Zytomegalie über Körperflüssigkeiten wie Speichel, Sperma, Urin, Blut und Muttermilch übertragen oder bekommen. Demzufolge lässt sich das Virus über Geschlechtsverkehr, Tröpfcheninfektionen, Schmierinfektionen, Organtransplantationen sowie Bluttransfusionen übertragen.
 
Die häufigste Ansteckungsquelle für Schwangere sind Kleinkinder, die ohne Anzeichen einer Erkrankung das Zytomegalie-Virus über Harn und Speichel ausscheiden.
 
Eine Vorbeugung der Übertragung ist kaum möglich. Bist Du schwanger und warst zuvor noch nicht mit dem Virus in Kontakt, kann sich das Virus über die Blutbahn in Deinem Körper ausbreiten. Folglich kann es zu einer Infektion des Mutterkuchens und des Babys kommen.

Wer ist am häufigsten von einer Zytomegalie betroffen?

Vor allem Menschen mit einem bereits geschwächten Immunsystem, haben ein stark erhöhtes Risiko, dass die Viruserkrankung ausbricht. Generell kann die Zytomegalie jedoch jeden betreffen.

Welche Folgen kann die Zytomegalie für die Betroffenen haben?

Die Zytomegalie kann sowohl Folgen für Erwachsene, Schwangere, als auch Kinder selbst haben.
 
Erwachsene
Bei ansonst gesunden Erwachsenen, verläuft die Zytomegalie-Infektion in über 90 Prozent der Fälle symptomlos oder die Patienten klagen über uncharakteristische, grippeähnliche Symptome wie Abgeschlagenheit, geschwollene Lymphknoten oder leichte Leberentzündung (Hepatitis).
 
Schwangere
Auch während der Schwangerschaft äußert sich eine CMV-Infektion bei den meisten Frauen symptomlos. Tritt eine erste Infektion im letzten Drittel der Schwangerschaft auf, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sich das Baby ansteckt. Bei Frauen, die bereits eine Zytomegalie-Infektion durchgemacht haben, ist das Virus zu 95 Prozent in der Muttermilch nachweisbar und kann daher über das Stillen auf das Kind übertragen werden. Infiziert sich eine schwangere Frau mit Zytomegalie, so kann dies das Risiko einer Fehlgeburt erhöhen.
 
Steckt sich das Kind im Mutterleib über das Blut und die Plazenta der infizierten Mutter mit Zytomegalie an, drohen zudem in 20 Prozent der Fälle Fehlbildungen und Krankheitsbilder, die eine schwere und lebenslange Behinderung des Kindes bedeuten können. Häufig fallen Veränderungen – Hörschäden, Wachstumsverzögerungen, geistige Behinderung und Entwicklungsstörungen im Gehirn – erst mit zunehmendem Alter der Kinder auf.
 
Auch während der Schwangerschaft äußert sich eine CMV-Infektion bei den meisten Frauen symptomlos. Tritt eine erste Infektion im letzten Drittel der Schwangerschaft auf, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sich das Baby ansteckt
 
Hat eine Frau bereits vor der Schwangerschaft eine Immunität gegenüber CMV aufgebaut, so ist das Baby normalerweise nicht gefährdet.
 
Kinder
Gefährdet sind vor allem Frühgeborene, insbesondere, wenn sie vor der 33. Schwangerschaftswoche oder mit einem Geburtsgewicht von unter 1500 Gramm geboren auf die Welt kommen. Folglich kann bei ihnen eine Leberentzündung, eine Lungenentzündung oder Einblutungen in der Haut auftreten. Bei unreifen Frühchen muss die Muttermilch deswegen vorsorglich pasteurisiert werden, um Viren abzutöten. Ist das Kind infiziert, so kann dies mitunter zu Sprachstörungen, Sehstörungen, frühkindlichen Hirnschäden, Meningitis, Innenohrschwerhörigkeit, Taubheit, Leber- und Lungenentzündungen, Blutarmut oder Gelbsucht führen.
 
Immunschwäche (HIV-Infizierte, ältere Menschen,…): Menschen, die aufgrund einer Vorerkrankung ein geschwächtes Immunsystem haben, entwickeln häufig Symptome wie Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen, schwere Lungenentzündung (Pneumonie), Leberentzündung (Hepatitis), Gehirnentzündung, Netzhautentzündung, Dickdarmentzündung oder Nierenentzündung (vor allem nach Transplantationen).

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen?

Hast Du den Verdacht auf eine Ansteckung mit CMV – verspürst Du also bestimmte Symptome – suche einen Arzt auf.

Wie diagnostiziert der Arzt eine Zytomegalie?

Zunächst stellt er Dir Fragen zu Deiner Krankheitsgeschichte (Anamnese). Diese könnten folgendermaßen lauten:
 

  • Seit wann fühlen Sie sich krank?
  • Sind Sie schwanger?
  • Leiden Sie an einer Grunderkrankung wie zum Beispiel Krebs oder AIDS?
  • Bekommen Sie gut Luft?
  • Verspüren Sie Druck im oberen Bauch?

Anschließend führt Dein Arzt eine körperliche Untersuchung bei Dir durch. Er hört Deine Lunge ab und tastet Deine Lymphknoten am Hals sowie an Deinem Bauch ab. Er spiegelt Deinen Augenhintergrund, um eine eventuelle Netzhautentzündung erkennen zu können. Dein Doktor veranlasst eine Antikörperbestimmung, um die Infektion zu bestätigen.
 
CMV-Tests bei Schwangeren
Bist Du schwanger, so erhebt Dein Doktor die Antikörper im Blut. Durch die Bestimmung der Antikörper im Fruchtwasser kann Dein Mediziner diesen Test auch bei Deinem ungeborenen Baby durchführen. Ansonsten entnimmt er Gewebezellen – zum Beispiel beim Neugeborenen – im Harn zur Diagnose. Fachleute empfehlen, schon vor dem Beginn der Schwangerschaft zu kontrollieren, ob CMV-spezifische IgG-Antikörper vorliegen – also ob eine Erkrankung bereits stattgefunden hat. Dann bist Du in der Schwangerschaft vor einer Primärinfektion relativ sicher.
 
Ergibt die Antikörper-Untersuchung, dass Du noch nie eine CMV-Erkrankung hattest, führt Dein Arzt sicherheitshalber eine Kontrolluntersuchung durch. Ideal wäre es, wenn Du diese Testung alle sechs bis acht Wochen bei dem Mediziner wiederholen lassen würdest.
 
Bei der Probenuntersuchung entnimmt Dir der Mediziner Körperflüssigkeit. Er untersucht diese anschließend im Labor auf Zytomegalie-Viren. Hierfür eignen sich Blut, Urin, Bronchialflüssigkeit, Fruchtwasser oder Nabelschnurblut. Dein Doktor prüft, ob sich darin Erbgut oder Oberflächeneiweiße der Zytomegalie-Viren oder Antikörper gegen diese befinden. Damit wollen die Ärzte herausfinden, ob es sich um eine erstmalige Ansteckung mit dem Zytomegalie-Virus handelt oder ob diese bereits früher aufgetreten ist und nun reaktiviert wurde. Dafür untersucht Dein Doktor zwei Proben, die er im Abstand von zwei Wochen nimmt. Liegen in der ersten Probe keine spezifischen Antikörper gegen CMV vor und in der zweiten Probe sowohl Antikörper der Klasse IgG als auch der Klasse IgM, so ist eine Primärinfektion erwiesen.
 
Dein Doktor kann zudem Auffälligkeiten im Ultraschall erkennen, zum Beispiel, wenn Dein Baby zu klein ist, es Wasseransammlungen im Körper, einen zu kleinen Kopf oder Verkalkungen im Gehirn hat. Auch zu viel Fruchtwasser kann ein Hinweis auf Zytomegalie sein.
 
CMV-Tests bei Neugeborenen
Den wichtigsten diagnostischen Nachweis bei Neugeborenen stellt eine Viruskultur durch PCR von Urin, Speichel oder Gewebe dar. Die Diagnose bei den Müttern kann auch serologisch oder durch PCR erfolgen – Serologie bezeichnet die Lehre von den Antigen-Antikörperreaktionen. Das Material sollte bis zur Inokulation auf Fibroblastenzellen kühl gelagert werden.
 
Zytomegalie lässt sich ebenfalls durch die Muttermilch der Mutter auf das Neugeborene übertragen

Wie erfolgt die Behandlung einer Zytomegalie?

Die Behandlung einer Zytomegalie hängt vor allem von der Stärke des Immunsystems und dem Schweregrad der Symptome ab. Besonders betroffen sind Menschen mit geschwächtem Immunsystem. Gesunden Erwachsenen, die ein gut funktionierendes Abwehrsystem haben, und daher nur uncharakteristische Krankheitszeichen wie Müdigkeit aufweisen, bekommen vom Arzt meist keine Medikamente verschrieben.
 
Gehörst Du allerdings zu den Personen, die ein geschwächtes Immunsystem haben, und bist Du an einer CMV-Infektion erkrankt, ist eine Therapie mit sogenannten Virustatika oder Hyperimmunglobuline üblich.
 
Für die Behandlung von Zytomegalie, zieht der Mediziner das Virustatikum Ganciclovir heran. Virostatika sind Medikamente, die das Wachstum von Viren hemmen. Weil sie häufig mit starken Nebenwirkungen einhergehen, verschreibt Dir Dein Arzt diese Medikamente nur in einem schweren Krankheitsfall. Wie bei allen Herpesviren, ist eine komplette Entfernung des CMV nicht möglich. Ein Teil der Viren bleibt trotz antiviraler Therapie lebenslang in Deinem Körper. Das bedeutet, dass das Zytomegalie – Virus zu einem späteren Zeitpunkt erneut auftreten kann und erneut behandelt werden muss.
 
Auch bei Neugeborenen mit einer vorgeburtlichen CMV-Infektion kommen sie zum Einsatz. Experten raten schwangeren und stillenden Müttern von einer medikamentösen Therapie mit dem Virostatika-Medikament ab.
 
Ein Hyperimmunglobulin besteht aus Antikörpern, die gegen einen spezifischen Krankheitserreger wirksam sind und das Zytomegalie-Virus gezielt angreifen und so die natürliche Funktion des Immunsystems übernehmen. Die Antibiotika können auch zusätzliche bakterielle Infektionen behandeln. Kommt es zu einer Zytomegalie, verwendet der Arzt CMV-Hyperimmunglobulin-Seren. Diese setzt der Mediziner sowohl bei immungeschwächten als auch schwangeren Patienten ein, bei denen er den Verdacht hegt, dass sich diese erstmals mit CMV angesteckt haben. Eine gezielte Behandlung von Kindern im Mutterleib ist bislang nicht möglich.

Was kann ich selbst bei einer Zytomegalie machen?

Zytomegalie ist weltweit verbreitet. Bei der Vorbeugung steht der Schutz von Risikogruppen an oberster Stelle. Risikogruppen sind Schwangere, die zuvor noch nie mit der Zytomegalie infiziert waren, und Personen mit einem geschwächten Immunsystem. Zur Vorbeugung von Zytomegalie-Infektionen bei ungeborenen Kindern ist es sinnvoll, wenn Du vor oder während der Schwangerschaft einen Test auf CMV-Antikörper machen lässt. Solltest Du zu einer dieser Risikogruppen gehören – oder CMV-negativ sein und somit keine Antikörper im Blut haben – musst Du Dich besonders schützen.
 

  • An oberster Stelle steht eine gründliche Händehygiene nach jedem Kontakt zu Körperflüssigkeiten des Kindes (Windelwechsel, Waschen, Füttern, Tränen abwischen, Nase putzen,…). Im privaten Umfeld solltest Du auf jeden Fall Wasser mit Seife verwenden. In Gesundheitseinrichtungen solltest Du von zusätzlicher Händedesinfektion Gebrauch nehmen.
  • Küsse niemanden auf den Mund und trinke nicht mit anderen Personen aus demselben Gefäß, weil dadurch Viren übertragen werden. Dies gilt besonders für den Umgang mit Kleinkindern – auch bei den eigenen.
  • Benutze kein Geschirr, Besteck, Zahnbürsten, Waschlappen oder Handtücher mit Infizierten oder Kleinkindern.
  • Solltest Du schwanger sein und an Deinem Arbeitsplatz einem Ansteckungs-Risiko ausgesetzt sein – zum Beispiel im Kindergarten oder im Krankenhaus – solltest Du einen Test auf CMV-Antikörper im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Untersuchung machen. Bei fehlender Immunität kann Dir Dein Arbeitgeber ein Arbeitsverbot erteilen. Lass Dich auf jeden Fall von einem Betriebsarzt beraten und durchchecken.

Zytomegalie ist weltweit verbreitet. Bei der Vorbeugung steht der Schutz von Risikogruppen an oberster Stelle. Risikogruppen sind Schwangere, die zuvor noch nie mit der Zytomegalie infiziert waren, und Personen mit einem geschwächten Immunsystem
 

  • Solltest Du schwanger sein und noch keine CMV-Infektion durchgemacht haben, gilt für Dich ein Beschäftigungsverbot in Betreuungseinrichtungen für Kinder unter drei Jahren. Das betrifft vor allem Erzieherinnen in Kindergruppen, Kitas und Kindergärten. Auch bei älteren, beispielsweise behinderten Kindern, solltest Du während einer Schwangerschaft nicht die Windeln wechseln oder den Toilettengang betreuen.
  • Trägst Du als stillende Mutter das CMV in Dir, kannst Du beim Stillen über die Muttermilch das Virus auf Dein Baby übertragen. Für reife, gesunde Neugeborene stellt dies normalerweise kein Problem dar. Allerdings ist große Vorsicht bei Frühgeborenen geboten. Du kannst die Muttermilch abpumpen und pasteurisieren. Wende Dich auf jeden Fall an einen Arzt! Er erklärt Dir, worauf Du achten solltest.
  • Teile weder Besteck noch Gefäße mit Kleinkindern.
  • Besonders Achtung ist geboten, wenn Du kurz vor einer Organtransplantation stehst. CMV-negative Menschen dürfen nämlich nur Spenden von ebenfalls nicht Infizierten erhalten. Oftmals bekommen die Patienten in diesem Fall spezielle Antikörper (CMV-Immunglobulin), die das Virus unschädlich machen können. Dieses Vorgehen ist auch bei CMV-positiven Frauen in der Schwangerschaft sinnvoll. Damit soll verhindert werden, dass sich das ungeborene Kind mit Zytomegalie infiziert.
  • Obwohl bereits erste Impfstoffe gegen das Zytomegalie-Virus in Gange sind, haben bislang keine davon ausreichende Wirkung gezeigt. Ob es jemals zu einem wirksamen Impfstoff kommt, ist unklar.

Gibt es Hausmittel, welche bei einer Zytomegalie helfen?

Gegen eine Ansteckung mit Zytomegalie hilft das Händewaschen mit Seife. Achte dabei auf eine gründliche Hygiene, um Dich nicht mit dem Virus anzustecken. Auch die Einnahme von Hyperimmunglobuline, die aus Antikörpern bestehen und gegen spezifische Krankheitserreger helfen, gehören zu den Hausmitteln, die Dir bei einer Zytomegalie helfen können. Virostatika (Medikamente) hemmen dabei die Vermehrung von Viren.

Wie ist die Prognose bei einer Zytomegalie?

Für jene Säuglinge, die bereits nach der Geburt Zytomegalie-typische Symptome aufweisen, fällt die Prognose zumeist weniger gut aus. Bei über der Hälfte dieser betroffenen Kinder, sind später Entwicklungsstörungen sowie eine verminderte Intelligenz – was sich mitunter beim Sprechen lernen bemerkbar macht – zu beobachten. Die meisten entwickeln Hörstörungen, andere leiden unter Krampfanfällen.
 
Bei Kindern und Erwachsenen ohne schwerwiegende Grunderkrankung fällt die Prognose der Zytomegalie sehr gut aus. Die Infektion mit diesem Virus verläuft zumeist unbemerkt und ohne Beschwerden. Eine vollständige Heilung der Zytomegalie ist nicht möglich, weil die Viren, die diese bedingen, ein Leben lang in Deinem Körper bleiben. Nach einer Erstinfektion mit dem Virus, kannst Du jederzeit wieder erkranken.
 
Prognose und Verlauf hängen dabei von Deiner jeweiligen Immunabwehr ab. Bist Du ansonsten gesund und hast ein intaktes Abwehrsystem, hast Du in der Regel keine schweren Symptome. Solltest Du zum Zeitpunkt der Erstinfektion ein geschwächtes Immunsystem haben, kann das Virus mehrere Organe gleichzeitig befallen. Das kann zu einem schweren – mitunter sogar tödlichen – Verlauf führen.
 
10 bis 15 Prozent der betroffenen Kinder entwickeln bis zum zweiten Lebensjahr Folgeschäden – meist eine Schwerhörigkeit, seltener eine Netzhautentzündung, die zu Sehschäden führen kann. Ähnlich schwer kann der Verlauf der Zytomegalie bei abwehrschwachen Menschen – zum Beispiel nach einer Organtransplantation oder bei einer AIDS-Erkrankung – sein. Die CMV-Infektion bedingt Entzündungen verschiedener Organe und kann in schweren Fällen zum Tod führen.

Wie kann ich eine Zytomegalie vorbeugen?

Vor und während der Schwangerschaft solltest Du einen Test auf CMV-Antikörper machen. Solltest Du zu den CMV-negativen Frauen – also zu jener Gruppe von Frauen ohne Antikörper im Blut – gehören, solltest Du besonders auf Deine Hygiene achten. Wasche Deine Hände häufiger und mit Seife, um Speichelkontakt mit anderen Menschen zu vermeiden. Trink zum Beispiel mit anderen Personen nicht aus demselben Glas.
 
Bis Du schwanger und arbeitest in einem Beruf, in dem Du viel Kontakt zu Kindern hast, solltest Du ganz besonders auf eine ordentliche und gründliche Hygiene achten, um die Wahrscheinlichkeit für eine Infektion Deines Kindes mit dem Virus zu senken. Wasche Deine Hände daher regelmäßig mit Seife!
 
Bis Du schwanger und arbeitest in einem Beruf, in dem Du viel Kontakt zu Kindern hast, solltest Du ganz besonders auf eine ordentliche und gründliche Hygiene achten, um einer Zytomegalie vorzubeugen
 
Nach der Bekanntgabe der Schwangerschaft kannst Du ein CMV-Immunglobulin einnehmen, um einer Infektion vorzubeugen. Damit kannst Du eine Infektion des Fötus mit dem Virus zwar nicht verhindern, aber die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durchaus senken. Durch diese Therapie sind bis jetzt keine Fehlbildungen oder kindliche Schäden aufgetreten. Eine Impfung steht allerdings nach wie vor nicht zur Verfügung. Nach einer Bluttransfusion oder Organtransplantation solltest Du, für den Fall, dass Du CMV-negativ bist, nur Spenden von ebenfalls nicht Infizierten erhalten. Bestimmte Antikörper (CMV-Immunglobulin) machen das Virus für Dich unschädlich. Mit einem Antikörper-Test des Blutes kannst Du kontrollieren, ob Du schon einmal eine Zytomegalie durchgemacht hast.

Was kostet die Behandlung einer Zytomegalie?

Die Kosten für den Test belaufen sich auf etwa 15 Euro.

Übernimmt die Krankenkassen die Kosten für die Behandlung einer Zytomegalie?

Der Test gehört nicht zu den normalen Leistungen der Mutterschaftsvorsorge. Das bedeutet, dass Du die Kosten, die dafür anfallen, selbst tragen musst. Besteht der Verdacht auf eine Infektion, dann übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Diagnose und Behandlung in der Regel jedoch. Es kann allerdings sein, dass ein kleiner Selbstbehalt anfällt.

 


Dauer Dauer

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Ausfallzeit Ausfallzeit

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Stationärer Aufenthalt Stationär

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Das Wichtigste zusammengefasst

Die Zytomegalie ist eine Infektionskrankheit, die zu den Herpesviren gehört und durch Viren ausgelöst wird. Sowohl ungeborene und neugeborene Babys als auch Menschen mit geschwächtem Immunsystem gehören zur Risikogruppe


Betroffene leiden häufig an unspezifischen Beschwerden wie Müdigkeit, Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Halsschmerzen, Husten und Lymphknotenschwellungen


Zytomegalie lässt sich über Körperflüssigkeiten wie Speichel, Sperma, Urin, Blut und Muttermilch übertragen. Demzufolge kann das Virus über Geschlechtsverkehr, Tröpfcheninfektionen, Schmierinfektionen, Organtransplantationen sowie Bluttransfusionen übertragen werden


Um einer Infektion mit dem Virus vorzubeugen, solltest Du Deine Hände regelmäßig und gründlich mit Seife waschen. Auch Hyperimmunglobuline gehören zu den Hausmitteln, die Dir bei einer Zytomegalie helfen können. Außerdem hemmen Virostatika (Medikamente) die Vermehrung von Viren

Dr. Benjamin Gehl

Dr. Simone Hermanns

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